موضوع: اختلالات اضطرابی
نویسنده: محمد امیدی فرد
اختلال استرس پس از سانحه و اختلال استرس حاد
اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) عبارت است از مجموعهاي از علايم نوعي (سندرم) که در پي مواجهه با «حوادث آسيب زاي زندگي» پيدا ميشود؛ فرد به صورت ترس و درماندگي به اين تجربه پاسخ ميدهد، واقعه را دائماً در ذهن خود مجسم ميکند، و در عين حال ميخواهد از ياد آوري آن اجتناب کند. کاگان (Kagan) معتقد است کودکاني که از لحاظ رفتاري دچار بازداري هستند ممکن است پس از حوادث تهديدکننده مستعد بروز اضطراب يا PTSD باشند.
براي اينکه بتوان تشخيص اين اختلال را مطرح کرد، علايم مزبور بايد لااقل يک ماه طول کشيده باشد و بر حوزه هاي مهمي از زندگي بيمار نظير حوزه هاي خانوادگي و شغلي او بايد تأثير چشمگيري نهاده باشد. اختلال فشار رواني حاد (استرس حاد) نيز به تعريف DSM-IV-TR به مقدار زيادي شبيه PTSD است، جز اينکه علايمش زودتر از علايم PTSD (در ظرف چهار هفته پس از واقعه) پيدا ميشود و به مدت دو روز تا چهار هفته نيز طول ميکشد. اگر اين علايم پس از 4 هفته نيز باقي بمانند تشخيص PTSD مطرح خواهد شد.
فشاري که موجب PTSD يا اختلال استرس حاد ميشود، به قدري ناتوان کننده است که تقريباً هر کسي را از پا درميآورد. اين فشار ميتواند از تجربة جنگ، شکنجه، بلاهاي طبيعي، حمله، تجاوز، و سوانح جدي نظير تصادف با ماشين و آتشسوزي ساختمان ناشي شده باشد. افراد واقعة آسيبزا را در رؤيا و نيز افکار روزانة خود مجدداً تجربه ميکنند؛ از هر چيزي که واقعه را به خاطرشان بياورد، قاطعانه دوري ميکنند؛ و دچار کرختي پاسخدهي، همراه با حالت برانگيختگي مفرط هستند. ساير علايم عبارت است از افسردگي، اضطراب، و مشکلاتي شناختي نظير ضعف تمرکز.
تاريخچه
سندرم قلب سرباز نامي بود که در زمان جنگهاي داخلي آمريکا به دليل وجود علايم قلبي خودکار (اتونوم) به سندرمي شبيه PTSD داده شد. «جاکوب داکوستا» در سال 1871 در مقالهاي تحت عنوان «دربارة قلب تحريکپذير» به توصيف اين گونه سربازان پرداخته بود. در سالهاي 1900 ـ 1909 که نفوذ روانکاوي به ويژه در ايالات متحد بسيار چشمگير بوده، بالينگران تشخيصي تحت عنوان رواننژندي آسيبزاد را براي اين بيماري به کار ميبردند. در جنگ جهاني اول اين سندرم را شوک ناشي از ترکش ناميده بودند و اين فرضيه مطرح بود که سندرم مزبور به دليل آسيب مغزي ناشي از انفجار گلولههاي توپ به وجود ميآيد. در 1941 در باشگاه شبانه شلوغي در بوستون به نام «باشگاه نارگيلستان» آتشسوزياي روي داد که در بازماندگانش افزايش عصبانيت، خستگي، و کابوس ديده ميشد. سربازان جنگ جهاني دوم، بازماندگان اردوگاههاي نازيها، و بازماندگان بمباران اتمي ژاپن، همگي علايم مشابهي داشتند که گاه رواننژندي جنگ يا خستگي از عمليات خوانده ميشد (جدول 1). بالاخره عوارض روانپزشکي سربازان جنگ ويتنام باعث شد مفهوم اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) به طور کامل شکل بگيرد، چنان که امروزه هم اختلال مزبور را به همين نام ميخوانند. PTSD در اواخر دهه 80 براي نخستين بار به عنوان يک تشخيص روانپزشکي مطرح شد. در تمام موقعيتهاي آسيبزايي که ذکرشان رفت، پيدايش اختلال، همبستگي و رابطهاي واضح با شدت عامل فشار داشته است؛ به طوري که شديدترين عامل فشار (مثلاً اردوگاه نازيها) موجب پيدايش سندرم مزبور در بيش از هفتاد و پنج درصد از قربانيان شده است.
جدول 1 نام ها و علايم PTSD در جنگ هاي مختلف ايالات متحده
جنگ اختلال
جنگهاي داخلي «قلب تحريکپذير»: خستگي، کوتاه شدن تنفس، تپش قلب، سردرد، تعريق مفرط، سرگيجه، به هم خوردن خواب، ضعف کردن
جنگ جهاني اول «سندرم تلاش»: خستگي، کوتاه شدن تنفس، تپش قلب، سردرد، تعريق مفرط، سرگيجه، به هم خوردن خواب، ضعف کردن، دشواري تمرکز
جنگ جهاني دوم «واکنش فشار رواني سربازان»: خستگي، کوتاه شدن تنفس، تپش قلب، سردرد، تعريق مفرط، سرگيجه، به هم خوردن خواب، ضعف کردن، دشواري تمرکز، فراموشکاري
جنگ ويتنام «اختلال استرس پس از سانحه»: خستگي، کوتاه شدن تنفس، تپش قلب، سردرد، درد مفاصل و عضلات، سرگيجه، به هم خوردن خواب، دشواري تمرکز، فراموشکاري
جنگ خليج فارس «سندرم جنگ خليج فارس»: خستگي، کوتاه شدن تنفس، سردرد، درد مفاصل و عضلات، به هم خوردن خواب، دشواري تمرکز، فراموشکاري
همه گير شناسي
ميزان شيوع مادام العمر PTSD را حدود هشت درصد جمعيت عمومي ميدانند و ميزان بروز آن در طول عمر 9 تا 15 درصد تخمين زده ميشود؛ که البته علاوه بر اين رقم پنج تا پانزده درصد ديگر از افراد نيز ممکن است دچار اشکال تحت باليني اين اختلال باشند. ميزان شيوع مادام العمر اختلال مزيور در گروههاي پرخطر يعني گروههايي که اعضايشان در معرض وقايع آسيبزا بودهاند، در طيفي از پنج تا هفتاد و پنج درصد قرار دارد. حدود سي درصد از سربازان جنگ ويتنام دچار PTSD شدند و بيست و پنج درصد ديگر از آنها نيز به اشکال تحت باليني آن مبتلا گشتند. ميزان شيوع مادام العمر اين اختلال در زنان 10 تا 12 درصد و در مردان 5 تا 6 درصد است. PTSD در هر سني ممکن است پيدا شود، اما به دليل ماهيت موقعيتهاي تسريع کنندة آن شايعترين سن شروعش اوايل بزرگسالي است. البته بچه ها نيز ممکن است به اين اختلال مبتلا شوند (بعداً شرح داده ميشود). مردان و زنان از نظر نوع آسيبهايي که مسبب اين اختلال در آنها ميشود و نيز از نظر آسيبپذيري براي ابتلا به PTSD با يکديگر تفاوت دارند. ميزان شيوع مادام العمر اين اختلال در زنان به نحو چشمگيري بيشتر از مردان است و درصد بالاتري از زنان به اين اختلال مبتلا ميشوند. به صورت تاريخي و سنتي، آسيب مذکور در مورد مردان معمولاً وقايع جنگي است و در مورد زنها شايعتر از همه، مورد حمله يا تجاوز واقع شدن است. اختلال مزبور بيش از همه در کساني اتفاق ميافتد که مجرد، طلاق گرفته، بيوه، منزوي از اجتماع، يا داراي سطح اجتماعي ـ اقتصادي پايين هستند. مع الوصف مهمترين عوامل خطرساز در پيدايش اين اختلال عبارتند از شدت، مدت، و نزديکي فرد با حادثه آسيبزاي واقعي. به نظر ميرسد يک الگوي خانوادگي براي اين اختلال وجود دارد، به گونهاي که بستگان زيستي در جداول افرادي که سابقه افسردگي دارند، در معرض خطر بيشتري براي ابتلا به PTSD متعاقب يک حادثه آسيبزا قرار دارند.
بيماريهاي همراه
ميزان شيوع بيماريهاي همراه با اختلال PTSD زياد است، به شکلي که حدود دو سوم اين بيماران لااقل به دو اختلال ديگر نيز مبتلا هستند. بيماريهاي شايع همراه با اين اختلال عبارتند از اختلالات افسردگي، اختلالات مرتبط با مواد، ساير اختلالات اضطرابي، و اختلالات دوقطبي، وجود همزمان اختلالات ديگر آسيبپذيري فرد را براي ابتلا به PTSD افزايش ميدهد.
سبب شناسي
عامل فشار
بنا به تعريف اين اختلال، عامل فشار (استرسور) علت اوليه پيدايش آن است. اما وقتي که واقعه آسيبزايي روي ميدهد، همة افراد دچار PTSD نميشوند؛ يعني براي ايجاد اين اختلال عامل فشار لازم هست، اما کافي نيست. زمينههاي قبلي زيستي و رواني ـ اجتماعي فرد، و اتفاقاتي که قبل و پس از آسيب روي ميدهد، همگي بايد مد نظر بالينگر باشد. مثلاً اگر گروهي دچار فاجعهاي گردد عضو آن به سبب همان عضويت گاه قادر به کنار آمدن با آسيب ميشود، چرا که در بلاديدگي تنها نبوده و ساير اعضاي گروه هم مثل او فاجعه ديدهاند. معناي درون ذهني عامل فشار اهميت زيادي دارد. مثلاً ممکن است بازماندگان يک فاجعه دچار احساس گناه شوند که ميتواند زمينهساز يا تشديد کننده PTSD باشد.
عوامل خطرساز
همان گونه که اشاره شد، حتي در صورت مواجهه با آسيبهاي طاقتفرس نيز اکثر افراد به سندرم PTSD دچار نميشوند. در «مطالعه ملي بيماريهاي همزمان» معلوم شد که 60% مردان و 50% زنان در زندگي خود واقعه آسيبزاي قابل ملاحظهاي را تجربه کردهاند، در حالي که شيوع مادام العمر PTSD فقط 7/6 درصد گزارش شده است. به همين ترتيب، حوادثي که اکثر افراد ممکن است آنها را عادي تلقي کنند يا در حد فاجعه به نظر نرسند، ميتواند در برخي افراد سبب ايجاد PTSD شود. در جدول 2 عوامل مربوط به آسيبپذيري که به نظر ميرسد نقش سبب شناختي در بروز اين اختلال داشته باشند به صورت خلاصه ذکر شده است.
جدول 2 عوامل زمينه ساز مربوط به آسيب پذيري ابتلا به اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)
وجود آسيب در دوران کودکي
صفات مربوط به اختلالات شخصيتي مرزي، پارانوئيد، وابسته، يا ضد اجتماعي
ناکافي بودن نظام حمايتي از جانب خانواده يا همتايان
جنسيت مؤنث
آسيب پذيري ارثي به بيماريهاي رواني
تغييرات پراسترس اخير در زندگي
ادراک يک موقعيت کنترل کننده بيروني (علت طبيعي) به عوض يک عامل دروني
(علت انساني)
سابقه اخير افراط در مصرف الکل
عوامل روانپويشي
در مدل روانکاوانه اختلال مزبور، اين فرضيه مطرح است که سانحه باعث فعال شدن مجدد تعارضي رواني ميشود که تا پيش از آن آرام بود و نمودي نداشت، اما في الواقع هنوز حل نشده بود. احياي آسيب دوران کودکي منجر به واپسروي و به کارگيري مکانيسمهاي دفاعي واپسزني، انکار، واکنش وارونه، و ابطال ميشود. طبق نظر فرويد، در بيماراني که سابقه آسيب جنسي در دوران کودکي را گزارش ميکنند، انشقاق و دوپارگي در خودآگاهي رخ ميدهد. در اين بيماران، يک تعارض از پيش موجود ممکن است با بروز رويداد آسيبزاي تازهاي مجدداً و به صورت نمادين احيا شود. ايگو خاطراتش را مرور ميکند و از اين طريق ميکوشد بر اضطراب مزبور فايق آيد و از آن بکاهد. مضامين روانپويشي مربوط به اختلال PTSD به صورت خلاصه در جدول 3 ارائه شده اند. بيماراني که از نهانخويي (آلکسي تايمي) رنج ميبرند (که عبارت است از ناتواني در شناسايي يا به زبان آوردن حالتهاي احساسي) نميتوانند در شرايط فشار رواني خودشان را آرام کنند.
جدول 3 مضامين روانپويشي در اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)
ـ معناي درون ذهني يک عامل مولد استرس ميتواند آسيبزا بودن آن را معين کند.
ـ رويدادهاي آسيبزا ممکن است به وسيله آسيبهاي دوران کودکي تشديد شوند.
ـ ناتواني در تنظيم حالات عاطفي ميتواند از نتايج آسيب باشد.
ـ جسماني سازي و آلکسي تايمي ممکن است از جمله پيامدهاي آسيب باشند.
ـ دفاعهاي مورد استفاده شايع عبارتند از انکار، کمينه سازي (minimization)، دو نيمسازي (splitting)، انکار فرافکنانه، تجزيه، و احساس گناه (به عنوان دفاعي در برابر درماندگي زمينهاي).
ـ روش ارتباط با ابژه شامل فرافکني و درونفکني اين نقشها است: منجي همهتوان (omnipotent rescuer)، آزارگر (abuser)، و قرباني.
عوامل شناختي ـ رفتاري
طبق مدل شناختي PTSD، افراد مبتلا نميتوانند آسيبي را که عامل بروز اختلال بوده، پردازش يا توجيه کنند. آنها همچنان احساس فشار رواني ميکنند و ميکوشند با روشهاي اجتنابي از احساس وقوع مجدد آن جلوگيري کنند. به دليل همين نقصي که در مداراي شناختي با واقعه مزبور دارند، متناوباً آن را ميپذيرند و انکار ميکنند. گويي مغز با اين قبول و انکار متناوب ميکوشد حجم عظيم اطلاعاتي را که آسيب بر سرش ريخته، پردازش کند. مدل رفتاري PTSD حاکي از آن است که پيدايش اختلال مزبور در دو مرحله صورت ميگيرد: نخست طي فرآيند شرطيسازي کلاسيک، آسيب مذکور (يعني محرک غير شرطي) که سبب ايجاد يک واکنش هراسآور شده است، با محرکي شرطي (يعني يادآورهاي جسمي يا ذهني آن، نظير مناظر، بوها، يا صداها) جفت ميشود. سپس در مرحلة دوم، از طريق يادگيري ابزاري محرک شرطي به صورت مستقل و بدون نياز به محرک غير شرطي اوليه، واکنش هراسآور توليد ميکند و بيمار الگوي اجتناب از هر دو محرک شرطي و غير شرطي را براي خود فراهم ميکند. برخي از بيماران از جهان خارج نفع ثانويه هم ميگيرند که موارد شايعش عبارت است از غرامت مالي، جلب توجه يا دلسوزي و همدردي بيشتر، و ارضاي نيازهاي وابستگي. اين نفعها نيز اختلال را تقويت ميکنند و تداوم ميبخشند.
عوامل زيستي
نظريه هاي زيستي مربوط به PTSD، هم از مطالعات پيشباليني بر روي مدلهاي حيواني استرس به دست آمده است و هم از اندازهگيري متغيرهاي زيستي در جمعيتهاي باليني مختلف افراد دچار اين اختلال. دستگاههاي نوروترانسميتري بسياري در هر دو دسته مطالعات مذکور مطرح شده است. مدلهاي پيشباليني نظير درماندگي آموخته شده، افروزش (kindling)، و حساس سازي (sensitization) در حيوانات با نظريههايي در مورد گيرندههاي نوراپينفرين، دوپامين، افيونهاي درونزاد، و بنزوديازپينها و نيز محور هيپوتالاموس ـ هيپوفيز ـ فوق کليه (HPA) انجاميده است. دادههاي به دست آمده از جمعيتهاي باليني هم مؤيد فرضيه هايي حاکي از پرفعاليتي دستگاههاي نورآدرنرژيک و افيونهاي درونزاد، و نيز محور هيپوتالاموس ـ هيپوفيز ـ فوق کليه لااقل در برخي از بيماران دچار PTSD بوده است. ساير يافتههاي زيستي عمده عبارت است از افزايش فعاليت و پاسخدهي دستگاه عصبي خودکار که شاهدش بالا بودن تعداد ضربان قلب و فشار خون و نابهنجاري معماري خواب (از جمله منقطع بودن خواب و افزايش نهفتگي خواب) است. برخي پژوهشگران تشابه PTSD را با دو اختلال روانپزشکي ديگر يعني اختلال افسردگي اساسي و اختلال پانيک (هول) مطرح کرده اند.
دستگاه نورآدرنرژيک. سربازاني که علايمي شبيه به اختلال PTSD دارند دچار حالت عصبانيت، افزايش فشار خون و سرعت ضربان قلب، تپش قلب، تعريق، گر گرفتگي، و لرزش ميشوند؛ اين علايم با مصرف داروهاي آدرنرژيک نيز ايجاد ميشود. مطالعات نشان دادهاند که غلظت اپينفرين در نمونه ادرار 24 ساعته سربازان مبتلا به PTSD و نيز غلظت کاتکولامينها در ادرار دختراني که مورد آزار جنسي قرار گرفتهاند افزايش مييابد. به علاوه، تعداد گيرندههاي a2 آدرنرژيک پلاکتي و b آدرنرژيک لنفوسيتي در مبتلايان به PTSD کاهش پيدا ميکند که احتمالاً در پاسخ به افزايش مزمن غلظت کاتکولامينها است. تقريباً 30 تا 40 درصد افراد مبتلا به PTSD پس از تجويز يوهيمبين (yocon) حملههاي خطور خاطره (فلش بک) را گزارش ميکنند. اين يافتهها مدرکي قوي دال بر تغيير عملکرد دستگاه نورآدرنرژيک در مبتلايان به PTSD است.
دستگاه اوپيوئيدي. پايين بودن غلظتهاي پلاسمايي بتا ـ اندورفين در مبتلايان به PTSD از ناهنجار بودن دستگاه اوپيوئيدي در اين بيماران حکايت ميکند. سربازان جنگي مبتلا به اختلال PTSD در پاسخ به محرکهاي مربوط به جنگ واکنشي آنالژزيک از خود نشان ميدهند که با تجويز نالوکسون (narcan) قابل برگشت است و اين احتمال را مطرح ميکند که دستگاه اوپيوئيدي اين بيماران نيز همانند محور هيپوتالاموس ـ هيپوفيز ـ آدرنال آنها دستخوش افزايش فعاليت شده است. در يک مطالعه نشان داده شد نالميفن (revex)، که آنتاگونيست گيرنده اوپيوئدي است، در کاهش علايم PTSD در سربازان جنگي مفيد است.
عامل آزاد کننده کورتيکوتروپين (CRF) و محور هيپوتالاموس ـ هيپوفيز ـ آدرنال (HPA). عوامل متعددي به کژکاري محور HPA اشاره دارند. چندين مطالعه پايين بودن غلظت کورتيزول آزاد را در پلاسما و ادرار بيماران مبتلا به PTSD نشان دادهاند. در اين بيماران، گيرندههاي گلوکوکورتيکوئيدي بيشتري به روي لنفوسيتها وجود دارد و تجويز CRF برونزاد به اين بيماران پاسخ کندي را در تحريک ACTH برميانگيزد. به علاوه، آزمايش سرکوب کورتيزول با تجويز مقادير کم دگزامتازون (decadron) در مبتلايان به PTSD نتايج تشديد شدهاي نشان ميدهد. اين امر از افزايش فعاليت محور HPA در بيماران مذکور حکايت ميکند. همچنين، مقايسه سرکوب افزايش يافته ترشح کورتيزول ميان افرادي که در معرض آسيب قرار گرفته و به PTSD دچار شدهاند، با کساني که در معرض آسيب بودهاند ولي به PTSD دچار نشدهاند، در چندين مطالعه نشان داده است که اين افزايش سرکوب اختصاصاً با PTSD، و نه با آسيب، ارتباط دارد. در مجموع، اين شکل از افزايش فعاليت محور HPA با فعاليت نورواندوکريني که معمولاً در حين مواجهه با استرس و يا در اختلالات ديگري نظير افسردگي رخ ميدهد متفاوت است. اخيراً توجه بيشتري به نقش هيپوکامپ در اختلال PTSD جلب شده است، گرچه در مورد اين مسأله هنوز اختلاف نظر وجود دارد. مطالعه بر روي حيوانات بيانگر اين نکته است که استرس با تغييرات ساختاري در هيپوکامپ ارتباط دارد؛ مطالعاتي که بر روي سربازان جنگي مبتلا به PTSD صورت گرفته نيز اندازه ناحيه هيپوکامپ مغز اين بيماران را کمتر از مقدار متوسط نشان داده است. در برخي مطالعات تغييرات ساختاري در آميگدال (ناحيهاي از مغز که با ترس ارتباط دارد) نيز نشان داده شده است.
تشخيص
در ملاکهاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد PTSD (جدول 4) مشخصاً ذکر شده است که علايم تجربه مجدد (reexpericncintg)، اجتناب (avoidance)، و افزايش انگيختگي (hyperarousal) بايد حداقل يک ماه طول کشيده باشد. در مورد بيماراني که علايمشان کمتر از يک ماه طول ميکشد، تشخيص مناسب ميتواند اختلال استس حاد باشد (جدول 5 ). طبق ملاکهاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد PTSD، بالينگر مجاز است معين کند که آيا اختلال، حاد بوده (يعني علايمش کمتر از سه ماه طول کشيده است) يا مزمن (يعني علايمش حداقل سه ماه طول کشيده است). همچنين طبق DSM-IV-TR بالينگر مجاز است معين کند که آيا اختلال، ديرآغاز بوده (يعني علايمش حداقل شش ماه پس از واقعة پرفشار شروع شده است) يا نه. نمونهاي از يک مورد اختلال استرس حاد که به دليل درمان به موقع به PTSD پيشرفت نکرده است در قسمت زير شرح داده ميشود.
يک مرد 40 ساله حمله تروريستي يازدهم سپتامبر 2001 به مرکز تجارت جهاني را (که در ادامه شرح داده ميشود) از تلويزيون ديد. بلافاصله بعد از تماشاي اين حادثه، احساس کرد حمله پانيک به او دست داده و اين فکر به ذهنش خطور کرد که دارد ميميرد. حالت پانيک پس از چند ساعت برطرف شد، ولي تا چند شب کابوسهايي ميديد که با افکار وسواسي درباره مردن همراه بود. به همين خاطر براي مشاوره به روانپزشک مراجعه کرد و به او گفت که همسرش 10 سال پيش در يک سانحه هوايي کشته شده است. او اظهار داشت که «به صورت طبيعي» با از دست دادن همسرش تطابق و سازگاري پيدا کرده بود و ميداند که علايم کنونياش احتمالاً با همان رويداد آسيبزاي قبلي ارتباط دارند. در کاوشهاي بيشتري که از طريق رواندرماني کوتاه مدت به عمل آمد، اين بيمار دريافت که واکنشهاي او نسبت به مرگ همسرش خفيف بوده و نيز ارتباط او با همسرش مبتني بر دودلي بوده است. در همان ايامي که همسرش مرده بود قصد داشت از او طلاق بگيرد و اکثراً آرزو ميکرد که او بميرد. اين مرد هرگز روند سوگواري براي همسرش را به طور کامل انجام نداده بود و به همين دليل واکنش فاجعهآميزي را که به حمله تروريستي مذکور نشان داده بود تا حدودي ميتوان به احساساتي نسبت داد که قبلاً سرکوب شده بودند. او ميدانست که نسبت به همسرش احساس گناه ميکند و اين فکر که دارد ميميرد، تظاهر نيازي است که به مجازات شدن دارد.
جدول 4 ملاکهاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد PTSD
الف) فرد با هر دو شرط زير در برابر واقعهاي آسيبزا (تروماتيک) قرار گرفته باشد:
(1) فرد با واقعه يا وقايعي روبهرو شده، شاهد آنها بوده، يا به آنها دچار شده باشد که متضمن مرگ واقعي يا خطر آن، صدمهاي جدي به طور واقعي يا خطر آن، يا تهديد وحدت و يکپارچگي جسمي خودش يا ديگران، بوده باشد.
(2) واکنش فرد به صورت ترس، درماندگي، يا وحشت شديد بوده باشد. نکته: تظاهر اين ملاک در اطفال ممکن است رفتار نابسامان يا توأم با سرآسيمگي باشد.
ب) فرد، سانحة مذکور را دائماً به حداقل يکي از اشکال زير تجربة مجدد (reexperience) کند:
(1) يادآوريهاي عذابآور، مکرر و مزاحم (intrusive) واقعه از جمله به صورت تصورات، فکر، يا ادراک. نکته: تظاهر آن در بچه هاي کوچک ممکن است به صورت بازيهايي تکراري باشد که در آنها مضمون سانحة آسيبزا يا جنبههايي از آن به نمايش درميآيند.
(2) ديدن مکرر واقعه در رؤيا که باعث رنج و عذاب فرد ميشود. نکته: تظاهر آن در بچههاي کوچک ممکن است به صورت رؤياهاي وحشتناکي باشد که محتواي قابل شناسايي و مشخصي ندارند.
(3) عمل کردن يا احساس کردن به گونهاي که انگار واقعه دارد تکرار ميشود (از جمله احساس وقوع مجدد تجربه، خطاي ادراکي، توهم، و حملههاي خطور خاطره [فلش بک] به صورت تجزيهاي، که نمونة آن حملههايي است که در حين بيدار شدن از خواب يا به هنگام مستي روي ميدهد). نکته: در بچههاي کوچک ممکن است به نمايش درآوردن آن آسيب خاص باشد.
(4) رنج و عذاب رواني شديد در مواجهه با اشارات و سرنخهاي دروني يا بيرونياي که شباهت يا رابطهاي نمادين با جنبهاي از حادثه آسيبزاي مذکور دارند.
(5) پيدايش واکنشهاي جسمي در مواجهه با اشارت و سرنخهاي دروني يا بيرونياي که شباهت يا رابطهاي نمادين با جنبهاي از حادثه آسيبزاي مذکور دارند.
پ) اجتناب مستمر از محرکهاي مرتبط با آن واقعه آسيبزا، و پيدايش کرختي (numbness) در کل واکنشهاي فرد (که تا پيش از آسيب مذکور وجود نداشته است)، به طوري که وجود حداقل سه تا از موارد زير نمايانگر آن باشد:
(1) کوشش براي اجتناب از افکار، احساسات، يا گفتگوهاي مرتبط با آسيب مذکور.
(2) کوشش براي اجتناب از فعاليتها، مکانها، يا اشخاصي که يادآور آسيب مذکورند.
(3) ناتواني از به ياد آوردن جنبه مهمي از آسيب مذکور.
(4) کمعلاقگي چشمگير يا کاهش قابل توجه در پرداختن به امور مهم.
(5) احساس دلگسستگي (detachment) يا غريبگي در ميان ديگران.
(6) محدود شدن طيف حالات عاطفي (مثلاً ناتواني از داشتن احساسات مهرآميز).
(7) احساس بعيد دانستن همه چيز (مثلاً انتظار ندارد شغلي داشته باشد، ازدواجي بکند، چند تايي بچه پيدا کند، يا به اندازة يک آدم معمولي عمر کند).
ت) علايم مستمر افزايش برانگيختگي (که تا پيش از آسيب مذکور در کار نبوده است) به طوري که وجود حداقل دو تا از موارد زير نمايانگر آن است:
(1) اشکال در به خواب رفتن يا تداوم خواب.
(2) تحريکپذيري يا فوران خشم.
(3) دشواري تمرکز.
(4) گوش به زنگي مفرط (hypervigilance).
(5) واکنش شديد از جا پريدن (افزايش پاسخ يکه خوردن).
ث) مدت اختلال (يعني مدت علايم ملاکهاي ب، پ، ت) بايد لااقل يک ماه باشد.
ج) اختلال، به لحاظ باليني رنج و عذابي چشمگير ايجاد کرده باشد و يا کارکردهاي اجتماعي، شغلي يا ساير حوزههاي مهم کارکرد فرد را به نحو قابل توجهي مختل ساخته باشد.
معين کنيد کدام مورد وجود دارد:
حاد: وقتي است که علايم کمتر از سه ماه طول کشيده باشد.
مزمن: وقتي است که علايم لااقل سه ماه طول کشيده باشد.
معين کنيد:
با شروع تأخيري: اگر علايم لااقل 6 ماه پس از بروز واقعه آسيبزا شروع شده باشند.
جدول 5 ملاک هاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد اختلال استرس حاد
الف) فرد در معرض واقعه آسيبزايي قرار گرفته باشد که در آن هر دو ويژگي زير وجود داشته باشد:
(1) فرد با واقعه يا وقايعي روبهرو شده باشد، نظارهگر باشد، يا دچار شده باشد که متضمن مرگ واقعي يا خطر آن، صدمهاي جدي به طور واقعي يا خطر آن، يا تهديد وحدت و يکپارچگي جسمي، در مورد خودش يا ديگران بوده باشد.
(2) واکنش فرد به صورت ترس، درماندگي، يا وحشت شديد بوده باشد.
ب) در حين وقوع اتفاق ناراحت کنندة مذکور يا پس از وقوع آن، فرد لااقل سه تا از علايم تجزيهاي زير را داشته باشد:
(1) احساس ذهني کرختي، گسستگي، يا فقدان پاسخدهي هيجاني
(2) کاهش آگاهي از محيط خود (مثلاً «مات زدگي»)
(3) مسخ واقعيت (derealization)
(4) مسخ شخصيت (depersonalization)
(5) فراموشي تجزيهاي (ناتواني در به ياد آوردن جنبههاي مهم حادثه آسيبزا)
پ) واقعة آسيبزا را فرد دائماً به حداقل يکي از اين اشکال، مجدداً تجربه (reexperience) کند: تصوير، فکر، رؤيا، خطاي ادراکي، حملات خطور خاطره (فلش بک) به صورت عود کننده، يا تجسم واقعه؛ يا رنج و عذاب در صورت واقع شدن در معرض يادآورهاي واقعة آسيبزاي مذکور.
ت) اجتناب واضح از محرکهايي که موجب يادآوري واقعه آسيبزاي مذکور ميشوند (مثل افکار، احساسات، مکالمات، فعاليتها، اماکن، افراد)
ث) علايم برجستة اضطراب يا افزايش برانگيختگي (مثل دشواري در به خواب رفتن، تحريکپذيري، اشکال در تمرکز، گوش به زنگي مفرط، واکنش مفرط از جا پريدن، و بيقراري حرکتي)
ج) علايم مزبور به لحاظ باليني رنج و عذابي چشمگير ايجاد کرده باشند و يا کارکردهاي اجتماعي، شغلي، يا ساير کارکردهاي مهم فرد را به نحو قابل توجهي مختل ساخته باشند و توان فرد را براي انجام تکاليف نسبتاً ضروري از قبيل کسب کمکهاي واجب يا بسيج امکانات خود با گفتن مطالبي درباره واقعة آسيبزا به اعضاي خانواده به هم زده باشند.
چ) علايم مزبور حداقل به مدت دو روز و حداکثر به مدت چهار هفته طول کشيده باشد و در عرض چهار هفته پس از وقوع اتفاق آسيبزا رخ داده باشد.
ح) ناشي از اثرات جسمي مستقيم يک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف يا از داروها) يا يک بيماري طبي عمومي نباشد، اختلال روانپريشانة گذرا توجيه بهتري برايش نباشد، و صرفاً تشديد اختلالي قبلي در محور I يا II هم نبوده باشد.
خصايص باليني
خصايص باليني اصلي PTSD عبارت است از احساس دردناک وقوع مجدد واقعه، الگويي از اجتناب و کرختي هيجاني، و برانگيختگي مفرط نسبتاً دائم. ممکن است اختلال تا ماهها و حتي سالها پس از وقوع واقعه پيدا نشود. در معاينه وضعيت رواني بيماران اغلب احساس گناه، طرد شدن، و تحقير ديده ميشود. بيمار ممکن است حالات تجزيهاي و حملات پانيک را هم ذکر کند. خطاي ادراکي و توهم نيز ممکن است وجود داشته باشد. در آزمايش شناختي بيمار ممکن است مختل بودن حافظه و توجه نيز ديده شود. علايم همراه ميتواند شامل پرخاشگري، خشونت، کنترل اندک بر تکانه، افسردگي، و اختلالات مرتبط با مواد باشد. در «پرسشنامه شخصيتي چند وجهي مينه سوتا» (MMPI) نمرات Sc، D، F، و Ps ممکن است بالا باشد و در آزمون «رور شاخ» اغلب مضامين پرخاشگرانه و خشونتبار يافت ميشود.
آقاي (ر) آتشنشان ايرلندي 37 ساله تنومند و ريشويي بود که به دليل سوختگي درجه دو و سه در يک سوم بدنش بستري شده بود. او در طول يک ماهي که در بخش سوختگي بستري بود نمونه کامل يک بيمار خويشتندار و صبور بود، اما يک هفته پس از ترخيص و در نخستين نوبت مراجعه به درمانگاه جراحي حالتي وحشتزده دارد، با لکنت صحبت ميکند و اطمينان بخشيهاي جراح تأثيري بر وي ندارد. جراح که به شدت نگران شده با روانپزشک مشاور بخش سوختگي تماس ميگيرد و آقاي (ر) را به وي ارجاع ميدهد. آقاي (ر) با وي دست داده و غرغرکنان ميگويد: «انتظار داشتم برايم دکتر اعصاب صدا کني».
هر چند آقاي (ر) سعي ميکند خاطر جمع به نظر برسد، اما آتش به آتش سيگار ميکشد، زيرچشمي اطراف را ميپايد، روي صندلي وول ميخورد و گاهي اشکهايش سرازير ميشود. وقتي توانست کمي آرامتر شود، توضيح ميدهد اين فکر رهايش نميکند که چطور براي اولين بار در طول حرفه خود، بدون رعايت اصول ايمني که آنها را آموزش ميداد، به تنهايي وارد ساختمان در حال آتشسوزي شده و دچار سوختگيهاي وخيم گرديده است. او به مصاحبه کننده ميگويد: «اين کسي که جلوي شما نشسته آدم درب و داغاني است که زماني آدم حسابي بود».
بستري کردن براي آقاي «ر» قابل تحمل بود، چون کارکنان بخش سوختگي بسيار حمايتگر بودند، اما اينک اقرار ميکند که در طول يک ماه بستري به طور مکرر کابوسهاي وحشتناکي در مورد آتشسوزي ميديد. در آن زمان اين موضوع را به کسي نگفت چون تصور ميکرد اين کابوسها گذرا هستند. آقاي «ر» اقرار ميکند در منزل پيوسته عصبي و بيقرار بوده و براي آرام شدن اعصابش و براي اينکه بتواند بخوابد مشروب ميخورد. او بابت اشتباهي که در جريان آتشسوزي مرتکب شده احساس حقارت ميکند، اما قادر نيست حوادث آن را در ذهنش مرور کند. کابوسهاي تکراريش که در آنها خواب آتشسوزي ميبيند از زمان بازگشت به منزل تشديد شدهاند و در به خواب رفتن مشکل دارد، چرا که هر بار خوابيدن اي بسا به ديدن روياهاي مزبور منجر شود. آقاي «ر» اخيراً به دعوت همکارانش با کمال بيميلي از ايستگاه آتشنشاني ديدن کرده است. در آنجا وقتي زنگ هشدار به صدا درآمد «زهرهترک» شد و دچار لرزش و تعريق گرديد و سپس به بهانه بيماري با عجله آنجا را ترک کرد. او از اينکه در وضعيت فعليش ـ لرزان، عرق کرده و ترسيده ـ با همکارانش روبهرو شود خجالت ميکشيد (در نظر آنها آقاي «ر» هميشه فردي جسور و نترس جلوه کرده بود). قرار شده آقاي «ر» ظرف 2 هفته به صورت پارهوقت سر کارش باز گردد اما او تصور ميکند هيچگاه نخواهد توانست مجدداً به ايستگاه آتشنشاني برگردد و وظايفش را به عنوان آتشنشان انجام دهد؛ احساس ميکند از پا درآمده است. آقاي «ر» در اتاق مرتب قدم ميزند، ميترسد تنهايي از منزل خارج شود و اغلب احساس سرگيجه، کرختي و دلگسستگي ميکند. ميگويد «احساس ميکنم ديگر خودم را دوست ندارم و نميخواهم با کسي همکلام شوم». او حس نوميدي مطلقي دارد و از آنچه در نظر ديگران جلوه ميکند ميترسد. براي نخستين بار به اين موضوع فکر ميکند آيا زندگي ارزش ادامه دادن را دارد؟
در کودکان و نوجوانان
اختلال PTSD در کودکان و نوجوانان نیز رخ می دهد ولی اکثر مطالعات مربوط به این اختلال بر روی بزرگسالان انجام شده اند. در DSM-IV-TR در مورد اختلال PTSD در کودکان کم سن و سال مطلب چندانی ذکر نشده است، به جز توصیف علایمی نظیر رویاهای تکراری مربوط به حادثه، کابوس هایی که به غول ها و موجودات وحشتناک مربوط هستند، و ایجاد علایم جسمی نظیر دل درد و سردرد.
میزان بالایی از بروز اختلال PTSD در کودکانی که در معرض حوادث مرگباری نظیر جنگ و سایر آسیب های مرتبط با آن، آدم ربایی، سوختگی یا بیماری شدید، پیوند مغز استخوان، و برخی دیگر از فجایع و بلایای طبیعی یا انسانی بوده اند به ثبت رسیده است. مطالعات انجام شده بر روی افراد کم سن و سالی که قربانی یا شاهد حملات جنایتکارانه، خشونت های خانگی، یا خشونت های اجتماعی بوده اند، میزان بالایی از عوارض و آسیب های روانپزشکی را به دنبال مواجهه با خشونت های مذکور در این افراد نشان می دهد. همان گونه که می توان انتظار داشت، مواجهه با یک عامل استرس زا بیشتر در کودکان اختلال PTSD ایجاد می کند تا در بزرگسالان. در برخی موقعیت های خاص تا 90% کودکان به این اختلال دچار می شوند. به طور کلی، میزان بروز PTSD در کودکان و نوجوانان کمتر از آن چه که واقعاً هست تخمین زده شده است.
عوامل خطرساز در میان کودکان عبارتند از عوامل جمعیت شناختی (مثل سن، جنس، و وضعیت اجتماعی ـ اقتصادی)، سایر حوادث زندگی (شامل رویدادهای مثبت و منفی)، شناخت های اجتماعی و فرهنگی، بیماری های همزمان روانپزشکی، و راهکارهای ذاتی مدارا. عوامل خانوادگی (مثل عملکرد و مشکلات روانی والدین، وضعیت زناشویی، و تحصیلات) در ایجاد و تعیین علایم کودکان نقش بسیار مهمی دارند. واکنش والدین به رویدادهای آسیب زا تأثیر قابل ملاحظه ای بر کودکان خردسال دارد، چون این کودکان درک کاملی از ماهیت آسیب یا خطر ذاتی آن ندارند.
عامل استرس زا. عوامل مولد استرس در کودکان ممکن است آسیب های ناگهانی و یک باره باشند و یا آسیب هایی نظیر آزار جسمی یا جنسی باشند که ممتد و مزمن هستند. مواجهه غیر مستقیم نیز سبب آزار کودکان می شود ـ نظیر آسیب یا مرگ افراد محبوب بدون اینکه کودک شاهد آن باشد، چنان که در موقعیت هایی مثل بلایا و فجایع، جنگ، یا خشونت های اجتماعی رخ می دهد.
بازسازی و تجربه مجدد. کودکان نیز همانند بزرگسالان رویداد آسیب زا را به شکل خاطرات یا افکار عذاب آور و مزاحم، حملات خطور خاطره (فلش بک)، و رؤیاها مجدداً تجربه می کنند. محتوای کابوس های کودکان ممکن است به صورت مشخص با مضمون آسیب ارتباط داشته باشد و یا به ترس های دیگری تعمیم پیدا کند. حمله های فلش بک در کودکان نیز مثل قربانیان نوجوان یا بزرگسال حادثه آسیب زا رخ می دهد. «بازی سانحه» شکل خاصی از تجربه مجدد است که در کودکان خردسال مشاهده می شود و عبارت است از کنش نمایی تکراری سانحه یا مضامین مرتبط با آن از طریق بازی. کودکان بزرگتر ممکن است جنبه هایی از سانحه را از طریق روندی مرسوم به بازسازی (reenactment) در زندگی خود وارد کنند. اعمال خیالی مداخله جویانه یا انتقام گیرانه شایع هستند؛ نوجوانانی که خیال پردازی هایی درباره خشم و انتقام جویی دارند در معرض خطر کنش نمایی تکانشی قرار دارند. رفتارهای وابسته در کودکان و نوجوانانی که قربانی سانحه بوده اند عبارتند از کنش نمایی جنسی، مصرف مواد، و بزهکاری. کودکان غالباً منزوی و کناره گیر می شوند و علاقه کمتری به فعالیت های دوست داشتنی قبلی نشان می دهند. رفتارهای واپس گرایانه ای نظیر شب ادراری یا ترس از تنها خوابیدن نیز ممکن است رخ دهد.
سندرم جنگ خلیج فارس
در جنگ خلیج فارس بر ضد عراق که در 1990 شروع شد و در 1991 خاتمه یافت، قریب به هفتصد هزار سرباز امریکایی در نیروهای ائتلافی شرکت داشتند. بیش از یک صد هزار نظامی ایالات متحد پس از بازگشت انواع و اقسام مشکلات بهداشتی از جمله تحریک پذیری، خستگی مزمن، کوتاهی تنفس، درد عضلات و مفاصل، سردرد های میگرنی، اختلالات گوارشی، ریزش مو، بثورات، فراموشکاری، و دشواری تمرکز را گزارش کردند. این علایم را در مجموع سندرم جنگ خلیج فارس می خوانند. وزارت دفاع ایالات متحد پذیرفته است که بیش از بیست هزار تن از نظامیان حاضر در منطقه جنگی ممکن است با سلاح های شیمیایی مواجه شده باشند، اما منکر آن است که افراد شاکی از سندرم مزبور دچار آثار قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی باشند. بهترین شواهد موجود حاکی از آنند که وضعیت مزبور اختلالی است که در برخی موارد ممکن است بر اثر مواجهه با سمّ ناشناخته ای تسریع شود (جدول 6 ـ 5/16). یکی از مطالعاتی که بر روی نقصان حافظه انجام شد تغییرات ساختاری در لوب آهیانه راست و آسیب هسته های قاعده ای همراه با کژ کاری عصب ـ رسانه ای مرتبط را در برخی مبتلایان به این سندرم نشان داد. تعداد قابل ملاحظه ای از سربازان مذکور به اسکلروز جانی آمیوتروفیک (ALS) مبتلا شده اند که تصور می شود ناشی از جهش های ژنتیکی باشد.
در سرمقاله یکی از شماره های نشریه انجمن پزشکی امریکا در سال 1997 رابطه سندرم جنگ خلیج فارس با فشار روانی به این صورت مطرح شده است:
لازم است پزشکان بپذیرند که بسیاری از نظامیان جنگ خلیج فارس به اختلالات مرتبط با فشار روانی و عوارض جسمی فشار روانی مبتلایند. این بیماری ها را نباید پنهان یا کتمان کرد، چون کاملاً شناخته شده اند و در بازماندگان جنگ های گذشته، به ویژه جنگ ویتنام، به شکل گسترده ای بررسی شده اند. ما پزشکان نمی باید تشخیص اختلالی مرتبط با فشار روانی را در این سربازان قبول کنیم، مگر آنکه عوامل جسمی درمانپذیر را کنار گذاشته باشیم. در عین حال لازم است به فراگیر بودن بیماری های مرتبط با فشار روانی نظیر افزایش فشار خون، درد رشته های عضلانی (فیبرومیالژی)، و خستگی مزمن در نظامیان جنگ خلیج فارس نیز واقف باشیم و آنها را به درستی تدبیر کنیم. ملت امریکا باید این عقیده غلط را کنار بگذارد که بیماری های ذهن، غیر واقعی یا شرم آور است. ما باید پیوند جدایی ناپذیر ذهن و تن را بیشتر دریابیم.
علاوه بر این، هزاران تن از سربازان جنگ خلیج فارس دچار PTSD شده اند و تفکیک این دو اختلال از همدیگر دشوار است. PTSD بر اثر استرس روان شناختی ایجاد می شود، در حالی که تصور می شود سندرم جنگ خلیج فارس ناشی از استرسورهای زیستی محیطی است. علایم و نشانه های این دو اختلال غالباً همپوشانی دارند و ممکن است فردی در عین حال مبتلا به هر دو اختلال باشد.
یازدهم سپتامبر
اقدام تروریستی یازدهم سپتامبر 2001 که در آن مرکز تجارت جهانی در شهر نیویورک تخریب شد و ساختمان پنتاگون در واشنگتن آسیب دید، بیش از 3500 کشته و مجروح به جا گذاشت و بسیاری از شهروندان آمریکایی را به مداخلات درمانی نیازمند ساخت. یک زمینهیابی ملی نشان داد میزان شیوع PTSD و افسردگی در شهروندان آمریکایی یک ماه پس از 11 سپتامبر به ترتیب 4/11 درصد و 7/9 درصد بوده است. تخمین زده میشود تا سال 2004 بیش از 25 هزار نفر همچنان از علایم PTSD مرتبط با حملات یازدهم سپتامبر به مدت بیش از یک سال رنج میبرند.
عراق و افغانستان
در اکتبر 2001 ایالات متحده همراه با استرالیا، کانادا و بریتانیا در پی حملات یازدهم سپتامبر به افغانستان حمله کردند. در بیستم مارس 2003 نیروهای ایالات متحده و متحدین آن به عراق حمله کردند و جنگ عراق را آغاز کردند.
هر دو جنگ مزبور هنوز ادامه دارد و PTSD مشکل رو به افزایشی است چرا که طبق برآوردهای موجود 17 درصد سربازانی که از جبهههای این دو جنگ برمیگردند دچار PTSD هستند. میزان PTSD در میان سربازان زن بیشتر است. 11 درصد سربازان حاضر در عراق و افغانستان و 14 درصد مراجعین بیمارستانها و درمانگاههای نظامیان را زنان تشکیل می‌دهند. سربازان زن بیش از سربازان مرد در پی کمک و درمان برمیآیند.
بلایای طبیعی
تسونامی. در 26 دسامبر 2004، تسونامی وسیعی به سواحل اندونزی، سریلانکا، جنوب هند و تایلند حمله برد و دامنه خسارات جدی و مرگ و میر ناشی از ان به سواحل غربی آفریقا و آفریقای جنوبی نیز رسید. بر اثر تسونامی نزدیک به سیصد هزار تن کشته و بیش از یک میلیون نفر بیخانمان شدند. بسیاری از بازماندگان همچنان در ترس و وحشت زندگی میکنند و علایم PTSD دارند؛ ماهیگیران میترسند به دریا بروند، کودکان میترسند در ساحلی که زمانی از آن لذت میبردند بازی کنند و بسیاری از خانوادهها از ترس وقوع یک تسونامی دیگر در به خواب رفتن مشکل دارند.
طوفان. در اوت 2005 یک طوفان طبقه پنج به نام طوفان کاترینا خلیج مکزیک، باهاما، فلوریدای جنوبی، لوئیزیانا، میسیسیپی و آلاباما را تخریب کرد. بادهای شدید و بارانهای سیلآسا سیستم خاکریز محافظ نیواورلئان در لوئیزیانا را درنوردید و سبب جاری شدن سیلهای مهیبی شد. در این حادثه بیش از 1300 تن کشته شدند و دهها هزار نفر آواره شدند.
زلزله. در هشتم اکتبر 2005 زلزلهای به بزرگی 6/7 ریشتر ناحیه جنوب آسیا در نواحی پاکستان، افغانستان و شمال هند را لرزاند. در این زلزله ناحیه کشمیر در جنوب آسیا بیشترین صدمه را دید. در این زلزله بیش از 85000 نفر کشته و مجروح شدند و بیش از 3 میلیون نفر بیخانمان شدند. بسیاری از کسانی که در مناطق زلزلهزده زندگی میکردند دچار PTSD شدند.
شکنجه
شکنجه تعمدی جسمی و روانی یک فرد به وسیله فرد یا افراد دیگر میتواند اثرات مخرب روحی و هیجانی ایجاد کند که با عواقب ناشی از جنگ و سایر انواع آسیبها قابل مقایسه و حتی وخیمتر از آنها است. طبق تعریف سازمان ملل متحد، شکنجه (torture) عبارت است از تحمیل عمدی هر گونه درد و ناراحتی روانی شدید یا رنج و عذاب که معمولاً با بیرحمی، سنگدلی، یا رفتار موهن و تحقیرآمیز یا تنبیه و مجازات همراه است. این تعریف جامع و گسترده، شکلهای مختلف خشونت بین فردی، از اذیت و آزار خانگی درازمدت تا نسلکشیهای وسیع را دربر میگیرد. بر اساس نظر سازمان عفو بین الملل، شکنجه در اکثر 150 کشور سراسر جهان که موارد تجاوز به حقوق انسانها در آنها ثبت میشود، امری شایع و گسترده است. بررسیهای اخیر برآورد کردهاند که بین 5 تا 35 درصد جمعیت 14 میلیونی پناهندگان در سراسر دنیا لااقل یک بار شکنجه را تجربه کردهاند، حال آنکه ارقام یاد شده پیآمدهای مربوط به منازعات سیاسی، منطقهای، و مذهبی اخیر در اروپای شرقی، یوگسلاوی سابق، و خاورمیانه را دربر نمیگیرد.
شکنجه با اکثر انواع دیگر آسیب تفاوت دارد، چون به وسیله انسان و به صورت عمدی ایجاد میشود. فردی که برای خودش یا مقام بالاتری کار میکند ممکن است برای مجازات، تنبیه، یا به دست آوردن اطلاعات، فرد دیگری را مورد آزار قرار دهد. روش این آزار ممکن است جسمی (مثل کتک زدن، سوزاندن پوست، شوک الکتریکی، یا خفه کردن) و یا روانی باشد، و یا به وسیله تهدید، توهین، تحقیر، یا وادار کردن فرد به مشاهده شکنجه دیگران ـ اغلب افراد محبوب او ـ صورت گیرد. یکی از روشهای مجزای شکنجه که ترکیبی از جنبههای جسمی و روانی را دربر دارد، شستشوی مغزی است (فصل 20، اختلالات تجزیهای و فصل 30، حالات دیگری که ممکن است کانون توجه بالینی باشد). گرچه بسیاری از صور شکنجه میتوانند داغهای جسمی ماندگاری به جا بگذارند که به خودی خود یادآور همیشگی آسیبهای وارد شده بر فرد هستند، به نظر میرسد که هدف اصلی شکنجه اثرات روان شناختی آن است، چون شکنجه سبب برانگیختن احساس ترس، درماندگی، و در نهایت، ضعف روانی و جسمی قربانی میشود. میزان شیوع گزارش شده PTSD در میان بازماندگان شکنجه حدود 36 درصد است، که بسیار بالاتر از میزان متوسط شیوع مادام العمر این اختلال است؛ پژوهشگران به اتفاق معتقدند که شدت و مدت PTSD در شرایطی که عوامل استرسزا به وسیله انسان ایجاد شده باشند بیشتر است. مطالعات همچنین میزان قابل ملاحظهای از ابتلای همزمان به افسردگی و سایر اختلالات اضطرابی را در قربانیان شکنجه نشان دادهاند. سایر شکایات روان شناختی شایع در این افراد عبارتند از جسمانی سازی، علایم وسواسی ـ جبری، خشم ـ خصومت، انواع هراس، افکار پارانوئید، و حملات روانپریشی.
روشهای درمان بازماندگان شکنجه مشابه همانهایی هستند که برای سایر اختلالات و علایم متعاقب آسیب به کار میروند، ولی بالینگران میبایست حساسیت ویژهای نسبت به گستره وسیع رویدادهای پر استرسی که قربانیان شکنجه تحمل کردهاند نشان دهند. بسیاری از نجات یافتگانی که برای درمان معرفی میشوند پناهندگانی هستند که با آسیبهای استرسزای بیشتر و تازهتری، حتی بدتر از اثرات شکنجه، مواجهند، نظیر جدایی از خانواده، مشکل پیدا کردن کار، مشکل دسترسی به خدمات بهداشتی، موانع ناشی از بلد نبودن زبان بیگانه، تنهایی، فقر، و تبعیضهای نژادی. ایمان مذهبی، تعهد و تحصیلات سیاسی، حمایتهای اجتماعی قوی، و آمادگی ذهنی برای احتمال شکنجه شدن، ظاهراً عواملی هستند که فرد را در مقابل ابتلا به PTSD و سایر عواقب روان شناختی شکنجه محافظت میکنند. به علاوه، عوامل فرهنگی و مذهبی که روشهای مدارا را تحت تأثیر قرار می‌دهند نیز میتوانند در پاسخ نجات یافتگان شکنجه به درمان مؤثر باشند.
تشخیص افتراقی
از آنجا که بیماران اغلب واکنشهای پیچیدهای در برابر سانحه نشان می‌دهند، بالینگر باید هنگام ارزیابی بیمارانی که در بحبوحه سانحه و تروما مراجعه کردهاند در رد سایر سندرمها دقت کند. بخصوص شناسایی عوامل طبی قابل درمان علایم پس از سانحه، به ویژه صدمه سر در حین سانحه اهمیت زیادی دارد. عوامل طبی را معمولاً میتوان از طریق اخذ شرح حال دقیق و معاینه جسمانی شناسایی کرد. سایر عوامل عضوی که میتوانند سبب بروز یا تشدید علایم شوند عبارتند از: صرع، اختلالات مصرف الکل و سایر اختلالات مرتبط با مواد. مسمومیت یا ترک حاد مواد نیز ممکن است نمایی بالینی ایجاد کند که تفکیک آن از PTSD تا زمان رفع اثرات مواد دشوار باشد.
افتراق علایم PTSD از اختلال پانیک (هول) و نیز اختلال اضطراب فراگیر ممکن است دشوار باشد، زیرا هر سه سندرم مزبور با اضطراب بارز و انگیختگی دستگاه خودکار همراهند. در این موارد نکته کلیدی در تشخیص PTSD بررسی دقیق سیر زمانی رابطه علایم یا حادثه آسیبزا است. PTSD همچنین با تجربه محدود و اجتناب از تروما همراه است، که این ویژگیها به طور معمول در اختلال پانیک یا اضطراب فراگیر دیده نمیشوند. افسردگی اساسی نیز به وفور همراه با PTSD بروز میکند. هر چند افتراق پدیدارشناختی این دو سندرم معمولاً چندان دشوار نیست، اما توجه به ابتلای همزمان به افسردگی حائز اهمیت است زیرا بر درمان PTSD تأثیر میگذارد. PTSD بایستی از شماری اختلالات مرتبط که شباهتهای پدیدارشناختی با آن دارند افتراق داده شود، این اختلالات عبارتند از: اختلال شخصیت مرزی، اختلالات تجزیهای و اختلالات ساختگی. افتراق PTSD از اختلال شخصیت مرزی ممکن است دشوار باشد. این دو اختلال ممکن است با هم وجود داشته و حتی از نظر سببی به هم مرتبط باشند. بیماران دچار اختلاات تجزیهای معمولاً در حد بیماران مبتلا به PTSD، دچار رفتار اجتنابی، انگیختگی مفرط دستگاه خودکار و یا سابقه حادثه آسیبزا نیستند.
سیر و پیش آگهی
PTSD معمولاً مدتی پس از وقوع سانحه پیدا میشود. این مدت میتواند به کوتاهی یک هفته و به درازای سی سال باشد. علایم بیماری ممکن است در طول زمان نوسان داشته باشد. بیشترین شدت این علایم در دورههایی است که فشار روانی بیمار زیاد است. بدون درمان، حدود سی درصد از بیماران کاملاً بهبود مییابند، چهل درصد همچنان علایمی خفیف و بیست درصد علایمی متوسط خواهند داشت؛ ده درصد نیز یا هیچ تغییری در علایمشان پیدا نمیشود، یا بدتر میشوند. پس از یک سال حدود 50% از بیماران بهبود مییابند. در صورت شروع سریع علایم، کوتاه بودن مدت آنها (کمتر از شش ماه)، خوب بودن کارکردهای پیشمرضی بیمار، وجود حمایتهای اجتماعی قوی، و فقدان سایر اختلالات روانپزشکی، طبی، یا مرتبط با مواد یا سایر عوامل خطرساز میتوان پیشآگهی خوبی را پیشبینی کرد.
در کل، افراد خیلی خردسال و خیلی سالخورده در برخورد با وقایع آسیبزا بیشتر از میانسالان مشکل پیدا میکنند. مثلاً حدود هشتاد درصد از بچههای کوچکی که دچار سوختگی میشوند، یک تا دو سال بعد علایم PTSD را پیدا میکنند. در حالی که تنها سی درصد از بزرگسالانی که به چنین صدمهای دچار میشوند، یک سال بعد اختلال مزبور را پیدا میکنند. احتمالاً مکانیسمهای مقابله در بچههای کوچک هنوز برای روبهرو شدن با صدمات جسمی و روحی ناشی از آسیب کافی نیست. مکانیسمهای مقابله سالخوردگان نیز به نظر میرسد انعطاف کمتری از مکانیسمهای مقابله جوانان داشته باشد و قدرت پیران نیز در تدوین رویکردی انعطافپذیر برای مواجهه با اثرات آسیب، کمتر است. گذشته از این، آسیب ممکن است به خاطر معلولیتهای جسمی که مشخصه سن بالاست، به ویژه معلولیت دستگاه عصبی و دستگاه قلبی ـ عروقی نظیر کاهش جریان خون مغز، معیوب شدن دید، تپش قلب، و بینظمیهای قلبی، اثرات شدیدتری بر فرد بگذارد. همچنین اختلال روانپزشکیای که از قبل وجود داشته است، خواه یک اختلال شخصیت باشد و خواه یک بیماری وخیمتر، اثرات برخی عوامل فشار را تشدید میکند. PTSD که همزمان با سایر اختلالات رخ دهد اغلب شدیدتر است، به احتمال بیشتری مزمن میشود، و ممکن است به سختی درمان شود. دسترسی به حمایتهای اجتماعی نیز ممکن است بر پیدایش، شدت، و مدت PTSD اثر بگذارد. در مجموع، بیمارانی که شبکه حمایت اجتماعی خوبی دارند، ممکن است یا اساساً دچار این اختلال نشوند یا اشکال شدید آن را پیدا نکنند و در صورت ابتلا به آن نیز سریعتر بهبود مییابند.
درمان
اگر بالینگر با بیماری روبهرو شود که با آسیب چشمگیری مواجه بوده است، رویکردهای عمدهای که میباید در پیش بگیرد، حمایت، تشویق بیمار برای بحث درباره واقعه مزبور، و آموختن انواع و اقسام مکانیسمهای مقابله (نظیر آرامسازی عضلات) به اوست. مصرف داروهای رخوتزا و خوابآور نیز ممکن است مفید باشد. اما اگر بالینگر با بیماری روبهرو شود که قبلاً دچار واقعه آسیبزایی شده و اکنون به PTSD مبتلا گشته است، بیشتر باید بر آموزش در مورد اختلال مزبور و درمانش، اعم از درمان دارویی یا رواندرمانی تأکید کند. بالینگر باید تلاش کند تا این تصور را که برچسب بیمار روانی به فرد مبتلا به PTSD خواهد خورد از میان بردارد. بیمار مبتلا به PTSD و خانوادهاش را میتوان از طریق گروههای حمایتی محلی و ملی نیز مورد حمایت بیشتری قرار داد.
دارودرمانی
مهار کننده های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) نظیر سرترالین (zoloft) و پاروکستین (paxil) به دلیل کارآیی، قابل تحمل بودن، و بیخطر بودنشان، خط مقدم درمان PTSD را شامل میشوند. داروهای SSRI علایم مربوط به تمام گروههای علامتی PTSD را کاهش می‌دهند و علاوه بر رفع علایمی که مشابه افسردگی یا سایر اختلالات اضطرابی هستند، در بهبود علامتهایی که منحصر به PTSD میباشند نیز مؤثرند. بوسپیرون (BuSpar) نیز یکی از داروهای سروتونرژیک است و ممکن است مفید باشد.
اثربخشی دو تا از داروهای سه حلقهای یعنی ایمی پرامین (tofranil) و آمیتریپ تیلین (elavil) در درمان PTSD، با تعدادی کارآزمایی بالینی کاملاً کنترل شده تأیید شده است. البته در برخی کارآزماییهایی که با این داروها شده، یافتههای منفی به دست آمده است؛ اما اکثر این کارآزماییها ضعفهایی جدی در طرح خود داشتهاند، من جمله اینکه مدت امتحان کردن داروها بسیار کوتاه بوده است. مقدار مصرف ایمی پرامین و آمی تریپ تیلین باید به همان اندازهای باشد که برایدرمان اختلالات افسردگی به کار میرود، و حداقل مدت کارآزمایی نیز باید هشت هفته باشد. بیمار اگر خوب پاسخ بدهد، شاید لازم باشد درمان دارویی را لااقل یک سال ادامه دهد، بعد میتوان برای کنار نهادن دارو اقدام کرد. برخی مطالعات حاکی از آن است که دارو در درمان افسردگی، اضطراب، و بیش برانگیختگی بیمار مؤثرتر است تا درمان اجتناب، انکار، و کرختی هیجانی او.
داروهای دیگری که ممکن است در درمان PTSD مفید باشد، عبارت است از مهار کنندههای منوآمین اکسیداز (MAOIها؛ مثل فنلزین [nardil] و ترازودون [desyrel])، و داروهای ضد صرع (مثل کاربامازپین [tegretol] و والپروات [depakene]). برخی از مطالعات نیز بهبود بیماران مبتلا به PTSD را که با مهار کنندههای برگشتپذیر منوآمین اکسیداز (RIMAs) درمان شده بودند نشان دادهاند. کلونیدین (catapres) و پروپرانولول (inderal) که داروهایی آنتی آدرنرژیک هستند هم طبق نظریههایی که پرکاری نورآدرنرژیک را در این اختلال مطرح میکنند، میتوانند مفید باشند. تقریباً هیچ داده مثبتی در مورد مصرف داروهای ضدّ روانپریشی در این اختلال وجود ندارد، لذا از مصرف این داروها ـ مثلاً هالوپریدول (haldol) ـ اجتناب باید کرد، مگر احتمالاً برای مهار کوتاهمدت پرخاشگری و سرآسیمگی شدید بیمار.
رواندرمانی
رواندرمانی روانپویشی ممکن است در درمان بسیاری از بیماران مبتلا به PTSD مفید باشد. در برخی موارد، بازسازی واقعه آسیبزا توأم با تخلیه هیجانی (abreaction) و پالایش (catharsis) ممکن است اثر درمانی داشته باشد. البته رواندرمانی را باید متناسب با وضعیت هر بیمار انجام داد، چون برخی از بیماران ممکن است بر اثر احساس وقوع مجدد آسیب، از پا درآیند.
مداخلات رواندرمانگرانهای که در مورد PTSD وجود دارد عبارت است از رفتاردرمانی، شناخت درمانی، و هیپنوتیزم. بسیاری از بالینگران، رواندرمانی عاجل (time-limited) را برای درمان قربانیان آسیب توصیه میکنند. در این درمان معمولاً رویکردی شناختی اتخاذ میشود و در عین حال حمایت و امنیتی هم برای بیمار فراهم میشود. ماهیت کوتاهمدت این نوع رواندرمانی باعث میشود که خطر وابستگی و مزمن شدن اختلال به حداقل برسد، با این حال مسایلی از قبیل شکاکیت، بیاعتمادی، و بدگمانی اغلب اثر سوئی بر پذیرندگی بیمار میگذارد. درمانگر باید کاری کند که بیمار دست از انکار واقعه آسیبزا بکشد، تشویقش کند که راحت باشد، و او را از منبع فشار روانی دور سازد. باید بیمار را تشویق کرد که بخوابد و اگر هم لازم شد از دارو برای این کار باید استفاده کرد. باید کاری کرد که حمایتهایی از محیط (مثلاً از دوستان یا منسوبان بیمار) برایش فراهم شود. بیمار را باید تشویق کرد که واقعه آسیبزا را مرور و احساسات هیجانی مرتبط با آن را تخلیه (abreact) کند و برای آنکه در آینده هم از دست آنها در امان بماند، برنامهریزی کند. تخلیه هیجانی (یعنی تجربه هیجانات مربوط به واقعه) ممکن است برای برخی از بیماران مفید باشد. برای تسهیل این فرآیند از مصاحبه آموباربیتال (amytal) استفاده شده است.
پس از وقوع واقعه آسیبزا رواندرمانی باید طبق الگوی مداخله در بحران و همراه با حمایت، آموزش، و ایجاد مکانیسمهای مدارا (coping) و قبول و پذیرش واقعه صورت گیرد. اما اگر PTSD تشکیل شده است، دو رویکرد عمده رواندرمانگرانه را میشود در پیش گرفت. اولی قرار دادن بیمار در معرض واقعه آسیبزای مذکور با روشهای تجسمی یا مواجهسازی زنده است. مواجهسازی میتواند شدید یا تدریجی باشد که اولی انفجار درمانی و دومی حساسیتزدایی منظم نام دارد. رویکرد دیگر این است که روشهای تدبیر فشار روانی (استرس) به بیمار آموخته شود؛ این روشها عبارت است از فنون آرامسازی عضلات و رویکردهای شناختی برای مدارا با استرس. برخی دادههای اولیه حاکی از آن است که فنون تدبیر فشار روانی سریعتر از روشهای مواجهسازی تأثیر میکند، اما مواجهسازی نتایج دیرپاتری دارد.
یکی دیگر از فنون رواندرمانی نسبتاً نوظهور ـ که تا حدودی نیز محل اختلاف نظر است ـ حساسیتزدایی و بازپردازش حرکات چشم (EMDR) است که طی آن، بیمار در حین اینکه تصویری از تجربه آسیبزا را در ذهن خود نگاه داشته است، بر روی حرکات جانبی انگشت بالینگر تمرکز میکند. عقیده عمومی بر این است که وقتی بیمار در حالت آرامسازی عمیق قرار دارد، میتوان رویداد آسیبزا را بینشیابی کرده و از این طریق علایم خود را از بین ببرد. طرفداران این روش درمان اظهار میکنند که روش مذکور به اندازه سایر روشهای درمان PTSD و شاید بیش از آنها کارآیی دارد و هم بالینگران و هم بیمارانی که این روش را متحان کردهاند، آن را به سایر روشها ترجیح می‌دهند.
گذشته از فنون رواندرمانی فردی، گزارش شده است که گروه درمانی و خانواده درمانی هم در بیماران مبتلا به PTSD مؤثر است. فواید گروه درمانی عبارت است از شریک شدن در آسیبهایی که بر دیگران وارد آمده است، و برخوردار شدن از حمایت سایر اعضای گروه. گروه درمانی برای سربازان جنگ ویتنام و بازماندگان بلاهایی نظیر زلزله بسیار موفقیتآمیز بوده است. با خانواده درمانی اغلب میشود به حفظ رابطه زناشویی در ادوار تشدید علایم کمک کرد. وقتی علایم خیلی شدید است یا خطر خودکشی و سایر اعمال خشونتبار وجود دارد، بستری کردن بیمار ممکن است ضرورت یابد.
در حال حاضر تلاشهای گسترده ای در سطح بهداشت عمومی جهت ارائه درمان های روان شناختی به کودکان و بزرگسالان آسیب دیده در دست انجام است. تعیین اثرات درازمدت این آسیب ها، و اینکه اصولاً چنین اثراتی وجود دارند یا نه، نیازمند انجام مطالعات طولی است.
منبع کتاب کاپلان و سادوک ترجمه دکتر فرزین رضایی
