یادداشت
کیسه سیب زمینی
1394/7/19

پل‌هایت را خودت باید بسازی!
پسری جوان از شهری دور به دهكده شيوانا آمد و به محض ورود به دهكده، بلافاصله سراغ مدرسه شيوانا را گرفت و نزد او رفت و مقابلش روی زمين مودبانه نشست و گفت: “از راهی دور به دنبال يافتن جوابی چندين ماه است كه راه می روم و همه گفته‌اند كه جواب من نزد ...
1394/1/24

معجزات همیشه رخ می‌دهند!
دختری جوان نزد شیوانا آمد و به او گفت: “پدر و مادرم را سال گذشته از دست دادم و تنها نزد برادرم و همسرش زندگی می‌کنم. از زندگی بسیار ناامید بودم و فکر می‌کردم خدا مرا دوست ندارد که دچار این همه مصیبت شده‌ام....
1394/1/24

گزارش
مرکز فردای روشن با آروزی سلامت و پیشرفت روزافزون در خدمت شما دوستان است
صفحه اول  >> مقالات >>
شخصیت | اختلال هول (پانیک) و بازار هراسی (آگورافوبیا)
اختلال هول (پانیک) و بازار هراسی (آگورافوبیا)
موضوع: اختلالات اضطرابی
نویسنده: محمد امیدی فرد

حمله حاد شديد اضطراب همراه با احساس مرگ قريب الوقوع را اختلال هول (پانيک) مي ‏نامند. مشخصه اختلال پانيک، حملات و دوره‏ هاي مجزاي ترس شديد هستند و فراواني بروز آنها از چند حمله در يک روز تا صرفاً تعداد انگشت ‏شماري حمله در يک سال فرق مي‏کند. اختلال هول با تعدادي اختلالات ديگر و به خصوص بازار هراسي (آگورافوبيا)، همراه است. بازار هراسي عبارت است از ترس از تنها بودن در اماکن عمومي (مثل فروشگاه‏هاي بزرگ) به ويژه اماکني است که در صورت عارض شدن حمله پانيک بر فرد خروج سريع از آنها دشوار است.

بازار هراسي اي بسا ناتوان کننده ‏ترين فوبيا باشد، چون مي‏تواند به نحو چشمگيري توانايي فرد را براي کار کردن در موقعيت‏هاي اجتماعي و شغلي بيرون از منزل مختل کند. در ايالات متحد اکثر پژوهشگراني که در زمينة اختلال هول کار مي‏کنند، معتقدند که بازار هراسي تقريباً هميشه عارضه ‏اي از اختلال هول در بيمار است. به عبارت ديگر، به نظر مي‏رسد که بازار هراسي را ترس بيمار از وقوع حملة پانيک در مکاني عمومي که گريختن از آن دشوار است، ايجاد مي‏کند. پژوهشگران کشورهاي ديگر و نيز برخي از پژوهشگران و بالينگران ايالات متحد اين نظريه را قبول ندارند. با اين حال در DSM-IV-TR باز هم اختلال هول است که اختلال غالب در اين زوج بيماري تلقي شده است. در DSM-IV-TR اين تشخيص‏ها ذکر شده است: اختلال هول با و بدون بازار هراسي و نيز بازار هراسي بدون اختلال هول. حمله پانيک در انواع و اقسام اختلالات رواني (مثل اختلالات افسردگي) و بيماري‏هاي طبي (نظير ترک مواد يا مسموميت با مواد) نيز مي‏تواند روي دهد؛ پس به صرف وقوع حمله پانيک نمي‏شود تشخيص اختلال پانيک را مطرح کرد.

تاريخچه

مفهوم اختلال پانيک شايد از مفهوم سندرم قلب تحريک‏پذير ريشه گرفته باشد که دکتر «جاکوب مِندِس داکوستا» (1833 ـ 1900) در ميان سربازان جنگ داخلي آمريکا ديده بود. سندرم داکوستا عبارت بود از تعداد زيادي علات رواني و جسمي که امروزه در شمار ملاک‏هاي تشخيصي اختلال پانيک قرار گرفته است. «زيگموند فرويد» در 1895 مفهوم روان‏نژندي اضطرابي را مطرح کرد که شامل علايم حاد و مزمن رواني و جسمي بود. روان‏نژندي حاد اضطرابي،‏ در اصطلاح «فرويد» شبيه اختلال پانيک به تعريف DSM-IV-TR است. فرويد در واقع نخسيتن کسي است که ارتباط ميان حمله‏هاي پانيک و بازار هراسي را دريافته است. اصطلاح بازار هراسي (agoraphobia) را در 1871 براي حالتي وضع کردند که در آن به نظر مي‏رسيد بيمار از پا نهادن به اماکن عمومي بدون همراهي دوستان يا بستگانش مي‏ترسد. اين کلمه از دو جزء يوناني اگورا و فوبيا حاصل شده است و ترس از بازارگاه معنا مي‏دهد.

همه ‏گير شناسي

در مطالعات همه ‏گير شناسي شيوع مادام العمر اختلال پانيک (هول) را يک تا چهار درصد شيوع شش ماهه آن 5/0 تا 1 درصد و شيوع مادام العمر حمله ‏هاي هول را سه تا پنج و شش دهم درصد گزارش کرده‏اند. زن‏ها دو تا سه برابر بيشتر از مردها ممکن است مبتلا شوند که البته تشخيص کمتر از واقع اختلال پانيک در مردان نيز ممکن است در اين عدم تساوي نقشي داشته باشد. اسپانيايي‏تبارها، سفيدپوست‏ها، و سياه‏پوست‏ها تفاوت چنداني از اين نظر ندارند. تنها عامل اجتماعي که در پيدايش اختلال پانيک دخيل دانسته شده، طلاق يا جدايي اندکي پيش از شروع اختلال است. اختلال پانيک بيش از همه در جوانان روي مي‏دهد، به طوري که ميانگين سني تظاهر آن حدود بيست و پنج سالگي است؛ البته هم اختلال پانيک و هم بازار هراسي در هر سني ممکن است پيدا شود. گزارش شده که اختلال پانيک در کودکان و نوجوانان هم روي مي‏دهد و احتمالاً در آنها کمتر از واقع تشخيص داده مي‏شود.

در مورد شيوع مادام العمر بازار هراسي اختلاف نظر بيشتري وجود دارد و در مطالعات مختلف ارقام 2 تا 6 درصد گزارش شده است. شيوع طول عمر عامل عمده‏اي که موجب اين وسعت طيف تخمين‏ها شده است، عدم توافق بر روي رابطه بازار هراسي و اختلال پانيک بوده است. از بررسي بازار هراسي در مراکز روانپزشکي گزارش شده که لااقل سه چهارم افراد مبتلا به آن، اختلال پانيک نيز دارند، اما از بررسي بازار هراسي در نمونه‏هاي برگرفته از اجتماع معلوم شده که تعداد زيادي از اين بيماران يعني نيمي از آنان بازار هراسي بدون اختلال پانيک داشته‏اند. دلايل تفاوتي که در يافته‏هاي مذکور ديده مي‏شود، معلوم نيست، اما شايد باز هم به خاطر تفاوت روش‏هاي تحقيق باشد. بازار هراسي در خيلي از موارد به دنبال واقعه‏اي آسيب‏زا (تروماتيک) شروع مي‏شود.

بيماري‏هاي همراه

نود و يک درصد از بيماران دچار اختلال پانيک و هشتاد و چهار درصد از مبتلايان بازار هراسي لااقل به يک اختلال رواني ديگر نيز دچارند. طبق DSM-IV-TR، 10 تا 15 درصد افراد مبتلا به اختلال پانيک، همزمان به اختلال افسردگي اساسي نيز مبتلا هستند. تقريباً يک سوم افراد مبتلا به هر دوي اين اختلالات، قبل از شروع اختلال پانيک به اختلال افسردگي اساسي دچار بوده‏اند؛ و حدود دو سوم آنها در حين يا پس از شروع افسردگي اساسي، ابتدا اختلال پانيک را تجربه مي‏کنند.

اختلالات اضطرابي نيز در مبتلايان به اختلال پانيک و بازار هراسي شايع هستند. 15 تا 30 درصد افراد مبتلا به اختلال پانيک به جمعيت هراسي هم دچارند، 2 تا 20 درصد آنها هراس اختصاصي دارند، 15 تا 30 درصد اختلال اضطراب فراگير دارند، 2 تا 10 درصد اين بيماران به اختلال استرس پس از سانحه مبتلا هستند، و تا 30% آنها از اختلال وسواسي ـ جبري نيز رنج مي‏برند. ساير بيماري‏هاي شايع همراه عبارتند از خود بيمارانگاري، اختلالات شخصيت، و اختلالات مرتبط با مواد.

سبب‏ شناسي

عوامل زيستي

از پژوهش دربارة اساس زيستي اختلال پانيک (هول)، يافته‏هاي متفاوتي حاصل شده است؛ يک تفسير در اين مورد اين است که علايم اختلال پانيک (هول) مي‏تواند با انواع و اقسام نابهنجاري‏هاي زيستي در ساختار و کارکرد مغز مرتبط باشد. بيشترين کار در زمينة استفاده از محرک‏هاي زيستي‏اي بوده که حمله پانيک را در بيماران مبتلا به اختلال پانيک القا مي‏کنند. نتيجة اين مطالعات و مطالعات ديگر، فرضيه‏هايي بوده که کژتنظيمي (dysregulation) دستگاه عصبي محيطي و نيز مرکزي را در پاتوفيزيولوژي اختلال پانيک دخيل مي‏دانند. گزارش شده که دستگاه عصبي خودکار در برخي از بيماران مبتلا به اختلال پانيک، فعاليت سمپاتيک بيشتري از خود نشان مي‏دهد؛ با تکرار محرک کندتر منطبق مي‏شود؛ و به محرک‏هاي متوسط واکنش بسيار شديدي نشان مي‏دهد. با بررسي‏هاي انجام شده دربارة وضعيت عصبي ـ هورموني بيماران مبتلا به اختلال پانيک چندين نابهنجاري کشف شده، منتها يافته‏هاي اين مطالعات با يکديگر همخواني نداشته است.

دستگاه‏هاي نورترانسميتري (عصب ـ رسانه‏اي) عمده‏اي که دخيل دانسته شده، عبارت است از دستگاه‏هاي نوراپي‏نفرين، سروتونين، و گاما ـ آمينوبوتيريک اسيد (گابا). کژکاي سروتونرژيک در اختلال پانيک کاملاً آشکار است؛ مطالعات مختلفي که با استفاده از داروهاي داراي اثرات مرکب آگونيستي ـ آنتاگونيستي سروتونين انجام گرفته نشان مي‏دهند که ميزان اضطراب در اين شرايط افزايش مي‏يابد. چنين پاسخ‏هايي ممکن است ناشي از افزايش حساسيت پس‏سيناپسي نسبت به سروتونين در افراد مبتلا به اختلال پانيک باشد. شواهد پيش‏باليني حاکي از آن هستند که تقليل انتقال مهاري گابا ـ ارژيک به صورت موضعي در نواحي قاعده‏اي ـ جانبي آميگدال، مغز مياني، و هيپوتالاموس مي‏تواند پاسخ‏هاي فيزيولوژيکي شبيه به اضطراب ايجاد کند. مجموعة داده‏هاي زيستي، توجه را به ساقه مغز (به ويژه نورون‏هاي نورآدرنرژيک در منطقه مومينه (لکوس سرولئوس) و نوروان‏هاي سروتونرژيک در هستة سجافي [رافه] مياني)، دستگاه ليمبيک (که احتمالاً اضطراب ناشي از انتظار را ايجاد مي‏کند، و قشر جلو پيشاني (که احتمالاً اجتناب هراسي را ايجاد مي‏کند) جلب کرده است. در ميان عصب ـ رسانه‏هاي مختلفي که در اين اختلال دخيل شناخته شده‏اند، دستگاه نورآدرنرژيک توجه بيشتري را به خود جلب کرده است و در اين ميان به ويژه گيرنده‏هاي پيش‏سيناپسي 2 آدرنرژيک نقش قابل ملاحظه‏اي بازي مي‏کنند. بيماران دچار اختلال پانيک نسبت به اثرات اضطراب‏زاي يوهيمبين حساسند و سطح پلاسمايي MHPG (3ـ متوکسي 4ـ هيدروکسي فنيل‏گليکول)، کورتيزول و واکنش‏هاي قلب و عروق در اين بيماران افزايش يافته است. نقش اين گيرنده‏ها از طريق مطالعات دارويي با استفاده از کلونيدين (catapres) که آگونيست گيرنده 2 است و يوهيمبين (yocon) که آنتاگونيست گيرنده 2 است شناخته شده است؛ داروي اخير سبب تحريک فعاليت لکوس سرولئوس شده و ميزان بالايي از فعاليت‏هاي مشابه پانيک را در بيماران مبتلا به اين اختلال ايجاد مي‏کند.

مواد پانيک آور. ماده پانيک آور (که گاه آن را پانيک‏زا هم مي‏خوانند) آن است که در اکثر بيماران دچار اختلال پانيک و در بخش بسيار کمتري از افراد بدون اختلال پانيک يا بدون سابقه حملة پانيک بتواند حملة پانيک القا کند. (مواد پانيک آور فقط در مراکز پژوهشي به کار مي‏رود؛ هيچ گونه ضرورت باليني براي تحريک حملات پانيک در بيماران وجود ندارد.) مواد پانيک آور اصطلاحاً تنفسي، باعث تحريک تنفسي و به هم خوردن تعادل اسيد و قليا مي‏شوند؛ اينها عبارت‏اند از کربن دي‏اکسيد (مخلوط 5 تا 35 درصد)، سديم لاکتات، و بيکربنات. مواد پانيک آور عصب ـ شيميايي از طريق برخي دستگاه‏هاي عصب ـ رسانه‏اي (نوروترانسميتري) عمل مي‏کنند و عبارت‏اند از يوهيمبين که آنتاگونيست گيرندة 2 ـ آدرنرژيک است؛ ام ـ کلروفيل پيپرازين (mCPP) که اثرات متعدد سروتونرژيک دارد؛ داروهاي ام ـ کربوليني (m-carboline)؛ آگونيست‏هاي معکوس گيرندة GABAB؛ فلومازنيل (romazicone) که آنتاگونيست گيرندة GABAB است؛ کوله‏سيستوکينين؛ و کافئين. ايزوپروترنول (isuprel) هم ماده‏اي پانيک‏آور است، منتها مکانيسم اثرش در القاي حملة پانيک چندان معلوم نشده است. مواد پانيک‏آور تنفسي ميژتوانند نخست بر گيرنده‏هاي فشاري (بارورسپتورهاي) قلبي ـ عروقي محيطي اثر کنند؛ سپس پيام آنها را آوران‏هاي واگي به هستة راه منفرد و سپس به هستة پيراکلان سلولي در بصل النخاع مي‏برند. هيپرونتيلاسيون بيماران مبتلا به اختلال پانيک ممکن است ناشي از افزايش حساسيت يک دستگاه هشدار دهنده خفقان (خفگي) باشد که از طريق آن، افزايش pCO2 و غلظت لاکتات مغز به شکل زودهنگامي سبب فعال شدن يک نمايشگر فيزيولوژيک خفگي مي‏گردد. مواد پانيک آور عصب ـ شيميايي به نظر مي‏رسد که عمدتاً اثري مستقيم بر گيرنده‏هاي نورآدرنرژيک، سروتونرژيک، و گابا در دستگاه عصبي مرکزي مي‏گذارند.

تصويربرداري از مغز. مطالعاتي که با تصويربرداري از ساختار مغز ـ مثل MRI ـ در بيماران مبتلا به اختلال پانيک انجام شده است، به طور ضمني دلالت بر آن دارد که آسيبي در لوب‏هاي گيجگاهي، به ويژه هيپوکامپ و آميگدال، وجود دارد. مثلاً در يک مطالعه با MRI نابهنجاري‏هايي در لوب گيجگاهي راست بيماران مبتلا به اختلال پانيک گزارش شده است که به ويژه به صورت آتروفي قشري بوده است. مطالعاتي که با استفاده از تصويربرداري از کارکرد مغز ـ مثل برش‏نگاري با صدور پوزيترون (PET) ـ انجام شده است، دلالت ضمني بر کژتنظيمي جريان خون مغز دارد. اختلالات اضطرابي و حمله‏هاي پانيک را مشخصاً به انقباض عروق مغز ربط داده‏اند؛ اين امر موجب علايمي در دستگاه عصبي مرکزي نظير سرگيجه، و علايمي در دستگاه عصبي محيطي بر اثر نفس نفس زدن (هيپرونتيلاسيون) و هيپوکاپني مي‏شود. در اکثر تصويربرداري‏هاي کارکردي، ماده پانيک آوري (مثل لاکتات، کافئين، يا يوهيمبين) به کار مي‏رود و بعد با کمک PET يا SPECT (برش‏نگاري رايانه‏اي با صدور فوتون منفرد) اثرات مادة مزبور و اثرات حملة پانيکي که القا شده، بر جريان خون مغز بررسي مي‏شود.

افتادگي (پرولاپس) دريچة ميترال. با آنکه در گذشته علاقه زيادي به وجود ارتباط ميان پرولاپس دريچه ميترال و اختلال پانيک ابراز مي‏شد، در پژوهش‏ها معلوم شده است که اين ارتباط تقريباً هيچ اهميت يا نقش باليني ندارد. پرولاپس دريچة ميترال سندرم ناهمگوني شامل پرولاپس يا لغزندگي يکي از لت‏هاي دريچة ميترال است که موجب تِلِقِّ ميان‏سيستولي (Midsystolic click) در سمع قلب مي‏شود. در مطالعات پژوهشي معلوم شده که ميزان شيوع اختلال پانيک در بيماران مبتلا به پرولاپس دريچه ميترال هيچ فرقي با ديگران ندارد.

عوامل وراثتي

تعداد مطالعات کاملاً کنترل شده دربارة اساس وراثتي اختلال پانيک و بازار هراسي اندک است، اما همين داده‏هاي موجود مؤيد اين نتيجه‏گيري است که اختلالات مزبور مؤلفة وراثتي مشخصي دارند. گذشته از اين، برخي داده‏ها حاکي از آن است که اختلال پانيک است و لذا بيشتر احتمال دارد به ارث برسد. در مطالعات مختلف معلوم شده که خطر اختلال پانيک در بستگان درجه اول بيماران دچار اين اختلال چهار تا هشت برابر اين خطر در بستگان درجه اول ساير بيماران روانپزشکي است. از مطالعاتي که تاکنون بر دوقلوها انجام شده، در مجموع چنين برمي‏آيد که دوقلوهاي تک‏تخمکي نسبت به دوقلوهاي دوتخمکي از نظر ابتلا به اختلال پانيک، همگامي (concordance) بيشتري دارند. تا اين لحظه، هيچ داده‏اي حاکي از ارتباط ميان يک ناحيه کروموزومي خاص يا شکل خاصي از انتقال وراثتي با اين اختلال در دست نيست.

عوامل رواني ـ اجتماعي

براي توضيح نحوه پيدايش اختلال پانيک و بازار هراسي، هم نظريه‏هاي شناختي ـ رفتاري پيدا شده است و هم نظريه‏هاي روانکاوانه. موفقيت رويکردهاي شناختي ـ رفتاري در درمان اين اختلالات مي‏تواند بر اعتبار نظريه ‏هاي شناختي ـ رفتاري بيفزايد.

نظريه ‏هاي شناختي ـ رفتاري. طبق نظريه‏هاي رفتاري، اضطراب پاسخي است آموخته شده، چه با الگوگيري از رفتار والدين و چه از طريق روند شرطي‏سازي کلاسيک. طبق رويکرد شرطي‏سازي کلاسيک اختلال پانيک و بازار هراسي، محرک نامطبوعي نظير حملة پانيک، در صورت بروز همزمان با محرک خنثايي مثل سوار شدن به اتوبوس، مي‏تواند به اجتناب از اين محرک خنثي بينجامد. در ساير نظريه‏هاي رفتاري، از ايجاد ارتباط ميان حس کردن علايم خفيف جسمي (نظير تپش قلب) و توليد يک حملة پانيک کامل صحبت مي‏شود. نظريه‏هاي شناختي ـ رفتاري براي توضيح نحوة پيدايش بازار هراسي يا افزايش تعداد يا شدت حمله‏هاي پانيک مي‏توانند مفيد باشند، اما وقوع نخستين حمله پانيک را در بيمار که هم عامل برانگيزاننده‏اي ندارد و هم غير منتظره است، نمي‏توان با آنها توجيه کرد.

نظريه ‏هاي روانکاوانه. در نظريه‏ هاي روانکاوانه، حمله پانيک را نتيجة دفاعي ناموفق در برابر تکانه ‏هاي اضطراب‏ انگيز مي‏دانند. آنچه در گذشته، اضطراب هشدار دهندة خفيفي بود، به احساس فلج کنندة تشويش بدل مي‏شود و سپس علايم جسمي کار را يکسره مي‏کنند. در مورد بازار هراسي نيز نظريه‏هاي روانکاوانه از دست دادن يکي از والدين در کودکي و سابقه اضطراب جدايي را مورد تأکيد قرار مي‏دهند. تنها ماندن در اماکن عمومي، اضطراب کودکانة هنگام تنها گذاشتن او را احيا مي‏کند. مکانيسم‏هاي دفاعي مورد استفاده عبارت است از واپس‏زني، جابه‏جايي، اجتناب، و نمادسازي. جدايي‏هاي آسيب‏زايي که در دوران کودکي روي مي‏دهد، مي‏تواند دستگاه عصبي در حال رشد کودک را چنان تحت تأثير قرار دهد که او را به اضطراب‏هاي دوران بزرگسالي آسيب‏پذير سازد. ممکن است يک آسيب‏پذيري عصبي ـ فيزيولوژيک زمينه‏ساز وجود داشته باشد که در اثر تعامل با انواع خاصي از عوامل استرس‏زاي محيطي، در نهايت به بروز حمله پانيک منجر گردد.

توصيف بسياري از بيماران در مورد حمله‏ هاي پانيک به گونه‏اي است که گويي از آسمان بر آنها نازل مي‏شود و هيچ عامل رواني‏اي دخيل نيست، حال آنکه اکثر اوقات با آشکارسازي روانپويشي معلوم مي‏شود که عامل رواني برانگيزاننده‏اي براي حملة پانيک وجود داشته است. حمله‏هاي پانيک از نظر نوروفيزيولوژي به منطقه مومينه (لوکوس سرولئوس) مربوط‏اند، اما شروع پانيک را عموماً به عوامل محيطي يا رواني ربط مي‏دهند. ميزان بروز وقايع پرفشار زندگي به ويژه از دست دادن (loss) در ماه‏هاي پيش از شروع اختلال پانيک، در بيماران دچار اين اختلال بيشتر از افراد شاهد است. وانگهي، اين گونه بيماران نوعاً بيشتر از افراد گروه شاهد، از وقايع زندگيشان رنج مي‏برند.

اين فرضيه که وقايع پر فشار رواني در بيماران دچار اختلال پانيک، تغييراتي از نظر نوروفيزيولوژي ايجاد مي‏کند، در مطالعه بر روي دوقلوهاي دختر تأييد شده است. بر اساس يافته‏هاي اين پژوهش معلوم شده است که اختلال پانيک، هم با جدا شدن از والدين پيش از ده سالگي رابطه‏اي قوي دارد و هم با مرگ آنها در اين سنين. در افرادي که در سن پيش از ده سالگي رابطه‏اي قوي دارد و هم با مرگ آنها در اين سنين. در افرادي که در سن پيش از ده سالگي والدينشان فوت کرده‏اند يا از آنها جدا شده‏اند احتمال بروز اختلال پانيک همراه با بازار هراسي به ترتيب 10 و 7 برابر بيشتر است. در اين مطالعة همگروهانة (کوهورت) بر 1018 زوج دوقلوي مؤنث معلوم شد که جدا شدن از مادر در اوايل کودکي به وضوح بيشتر از جدا شدن از پدر به اختلال پانيک منجر مي‏شود. قريب به 60% زنان مبتلا به اختلال پانيک سابقه آزار جنسي در دوران کودکي دارند، در حالي که اين ميزان در زنان مبتلا به ساير اختلالات اضطرابي 31% است. تأييد ديگر بر وجود مکانيسم‏هاي رواني در اختلال پانيک از مطالعه‏اي به دست مي‏آيد که در آن، بيماران دچار اختلال پانيک را با شناخت درماني به طور موفقي بهبود بخشيده بودند. اين بيماران پيش از درمان بر اثر تزريق لاکتات دچار حملة پانيک مي‏شدند. اما پس از يک دوره شناخت‏درماني موفق، ديگر تزريق لاکتات موجب حملة پانيک نمي‏شد.

پژوهش‏هاي انجام شده حاکي از آن است که علت حمله‏هاي پانيک احتمالاً به معناي ناخودآگاه وقايع پرفشار مرتبط است و پيدايش (پاتوژنز) حمله ‏هاي پانيک ممکن است به عوامل نوروفيزيولوژيکي مربوط باشد که بر اثر واکنش‏هاي رواني برانگيخته مي‏شود. بالينگران روانپويشي هميشه در هنگام بررسي تشخيصي بيمار دچار اختلال پانيک بايد در مورد برانگيزاننده‏هاي احتمالي حمله‏هاي پانيک نيز تحقيق کاملي انجام دهند. پويايي‏هاي رواني اختلال پانيک به طور خلاصه در جدول 1 ذکر شده ‏اند.

جدول 1  مضامين روانپويشي در اختلال پانيک

1. دشوار بودن تحمل خشم

2. جدايي فيزيکي يا هيجاني از يک فرد مهم هم در دوران کودکي و هم در بزرگسالي

3. در موقعيت‏هاي افزايش مسؤوليت کاري ممکن است تحريک و برانگيخته شود

4. درک و شناخت از والدين به گونه‏اي که آنها سلطه‏گر، وحشتناک، عيبجو، و متوقع ديده شوند

5. نمود دروني روابط شامل سوء رفتار جسمي يا جنسي باشد

6. احساس مزمن در دام افتادگي

7. چرخه معيوب خشم نسبت به رفتار طرد کننده والدين و سپس اضطراب از اين که خيالپردازي مذکور سبب تخريب رابطه وابستگي به والدين خواهد شد

8. شکست عملکرد اضطراب هشدار دهنده در ايگو که با چندپارگي خود و سرگشتگي نسبت به حد و مرز ميان خود و ديگران رابطه دارد

9. مکانيسم‏هاي دفاعي نوعي: واکنش وارونه (reaction formation)، ابطال، جسماني سازي و بروني سازي

تشخيص

حمله‏هاي پانيک. در DSM-IV-TR ملاک‏هاي تشخيصي جداگانه‏اي براي حملة پانيک در نظر گرفته شده است (جدول 2). حمله پانيک در ساير اختلالات رواني به جز اختلال پانيک نيز مي‏تواند به وقوع پيوندد، به ويژه در هراس اختصاصي، جمعيت هراسي، و اختلال استرس پس از سانحه (PTSD). حمله‏هاي پانيک غير منتظره در هر زماني روي مي‏دهد و به هيچ محرک موقعيتي قابل شناسايي‏اي ربط ندارد. در عين حال لزومي ندارد که حملة پانيک حتماً غير منتظره باشد. حمله‏هاي پانيک در بيماران دچار جمعيت‏هراسي و هراس‏هاي اختصاصي معمولاً منتظره است يا سرنخشان محرکي شناخته شده يا معين است. برخي حمله‏ها نيز به آساني در يکي از دو طبقة منتظره و غير منتظره نمي‏گنجد که حملة پانيک با زمينة موقعيتي (situationally predisposed) خوانده مي‏شود. اين حمله‏ها در صورت مواجهة بيمار با عامل برانگيزاننده الزاماً رخ نمي‏دهد، و اگر هم پيدا شود، معلوم نيست که بلافاصله پس از مواجهه خواهد بود يا پس از تأخيري قابل توجه.

جدول 2 ملاک‏هاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد حملة پانيک (هول)

نکته: حملة پانيک، اختلالي نيست که بشود کدگذاري کرد. بايد آن تشخيص معيني را کدگذاري کرد که پانيک مي‏تواند جزئي از آن باشد (مثل اختلال پانيک همراه با بازار هراسي).

دوره‏اي از ترس يا ناراحتي شديد است که ابتدا و انتهاي مشخصي دارد و طي آن حداقل چهار تا از علايم زير به طور ناگهاني پيدا مي‏شود و در عرض ده دقيقه به حداکثر شدت خود مي‏رسد:

(1) تپش، کوبش، يا افزايش ضربان قلب

(2) تعريق

(3) لرزش يا تکان

(4) احساس کوتاه شدن تنفس يا احساس اختناق (smothering)

(5) احساس خفقان (choking)

(6) احساس ناراحتي يا درد در قفسه سينه

(7) تهوع يا ناراحتي شکمي

(8) احساس سرگيجه، تلوتلو خوردن، منگي، يا ضعف

(9) مسخ واقعيت (derealization) (احساس غير واقعي بودن جهان) يا مسخ شخصيت (depersonalization) (احساس گسستگي از خود)

(10) ترس از ديوانه شدن يا از دست دادن تسلط بر خود

(11) ترس از مردن

(12) مور مور ([پارستزي] احساس کرختي يا سوزن سوزن شدن)

(13) سرمالرزه يا گر گرفتگي

جدول 3 ملاک‏هاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد اختلال پانيک بدون بازار هراسي

الف) هر دو مورد زير وجود داشته باشد:

(1) حملات غير منتظره و عود کنندة پانيک.

(2) در پي لااقل يکي از اين حملات، لااقل يکي از موارد زير به مدت لااقل يک ماه وجود داشته باشد:

(الف) نگراني دايم از وقوع حمله‏اي ديگر.

(ب) نگراني از نتايج ضمني حمله يا عواقب آن (مثل از دست دادن تسلط بر خود، ابتلا به حملة قلبي، «ديوانه شدن»).

(پ) پيدايش تغييري چشمگير در رفتار به دليل حملات مزبور.

ب) فقدان بازار هراسي.

پ) حملات پانيک، ناشي از اثرات جسمي مستقيم يک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف يا از داروها) يا يک بيماري طبي عمومي (مثل پرکاري تيروئيد) نباشد.

ت) اختلال رواني ديگري نتواند حملات پانيک را بهتر توجيه کند، مثل جمعيت هراسي (که در صورت مواجهه با جمع ـ که عامل ترس است ـ پيدا مي‏شود)، هراس اختصاصي (که در صورت مواجهه با موقعيت هراس‏آور معيني پيدا مي‏شود)، اختلال وسواسي ـ جبري (که در صورت مواجهة فردي که وسواس آلودگي دارد با چيز کثيف پيدا مي‏شود)، اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) (که در پاسخ به محرک‏هايي پيدا مي‏شود که ربطي به يک عامل فشار شديد دارند)، يا اختلال اضطراب جدايي (که در پاسخ به دور ماندن از خانه يا نزديکان پيدا مي‏شود).

 

جدول 4  ملاک‏هاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد اختلال پانيک با بازار هراسي

الف) هر دو مورد زير وجود داشته باشد:

(1) حملات غير منتظره و عود کنندة پانيک.

(2) در پي لااقل يکي از اين حملات، لااقل يکي از موارد زير به مدت لااقل يک ماه وجود داشته باشد:

(الف) نگراني دايم از وقوع حمله‏اي ديگر.

(ب) نگراني از نتايج ضمني حمله يا عواقب آن (مثل از دست دادن تسلط بر خود، ابتلا به حملة قلبي، «ديوانه شدن»).

پ) پيدايش تغييري چشمگير در رفتار به دليل حملات مزبور.

ب) وجود بازار هراسي.

پ) حملات پانيک، ناشي از اثرات جسمي مستقيم يک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف يا از داروها) يا يک بيماري طبي عمومي (مثل پرکاري تيروييد) نباشد.

ت) اختلال رواني ديگري نتواند حملات پانيک را بهتر توجيه کند، مثل جمعيت هراسي (که در صورت مواجهه با جمع) ـ که عامل ترس است ـ پيدا مي‏شود)، هراس اختصاصي (که در صورت مواجهه با موقعيت هرس‏آور معيني پيدا مي‏شود)، اختلال وسواسي ـ جبري (که در صورت مواجهة فردي که وسواس آلودگي دارد با چيز کثيف پيدا مي‏شود)، اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) (که در پاسخ به محرک‏هايي پيدا مي‏شود که ربطي با يک عامل فشار شديد دارند)، يا اختلال اضطراب جدايي (که در پاسخ به دور ماندن از خانه يا نزديکان پيدا مي‏شود).

اختلال پانيک

در DSM-IV-TR دو دسته ملاک تشخيصي براي اختلال پانيک وجود دارد: يکي بدون بازار هراسي (جدول 3). و ديگري با آن (جدول 4)؛ منتها وجود حملة پانيک به گونه‏اي که در جدول 2 توصيف شده است، در هر دو لازم است. برخي زمينه‏يابي‏هاي انجام شده در اجتماع حاکي از شيوع حمله پانيک است و يکي از مباحث عمده در تدوين ملاک‏هاي تشخيصي براي اختلال پانيک، تعيين حداقل تعداد يا بسامدي است که براي وقوع حملة پانيک لازم است تا بتوان تشخيص اختلال پانيک را مطرح کرد. اگر اين حداقل يا آستانه را خيلي کم يا پايين در نظر بگيريم، براي بيماراني هم که تنها چند حمله داشته‏اند و وضعشان به هيچ وجه از اين بابت مختل نشده است، تشخيص اختلال پانيک را بايد مطرح کنيم؛ و اگر اين آستانه را خيلي بالا در نظر بگيريم، لاجرم با وضعي روبه‏رو مي‏شويم که در آن، بيماراني که حملات پانيک، زندگيشان را مختل کرده است واجد ملاک‏هاي تشخيصي اختلال پانيک نمي‏شوند. شاهد اين تمجمج در تعيين آستانه، انواع و اقسام آستانه‏‏هايي است که در ملاک‏هاي تشخيصي مختلف وضع شده است. طبق «ملاک‏هاي تشخيصي پژوهشي» (RDC) لازم است شش حملة پانيک در عرض شش هفتة پياپي روي داده باشد. طبق ويرايش دهم طبقه‏بندي بين‏المللي و آماري بيماريها و مشکلات بهداشتي مرتبط (ICD-10) لازم است سه حمله در عرض سه هفته يا چهار حمله در عرض چهار هفته روي داده باشد که در حالت اول، شدت بيماري، متوسط و در حالت دوم، شديد دانسته مي‏شود. در DSM-IV-TR هيچ حداقلي براي تعداد حمله‏هاي پانيک و هيچ چارچوب زماني خاصي ذکر نشده است، اما لازم است فرد لااقل در پي يکي از حملات پانيک، به مدت لااقل يک ماه، نگران وقوع حمله پانيک ديگري باشد، يا نگران عواقب همان حمله باشد، يا تغيير چشمگيري در رفتارش حادث شود. طبق DSM-IV-TR همچنين لازم است حمله‏هاي پانيک در مجموع غير منتظره باشند، اما مي‏شود که حمله‏هايي منتظره يا با زمينة موقعيتي نيز وجود داشته باشد.

بازار هراسي (آگورافوبي) بدون سابقه اختلال پانيک

در جدول 5 ملاک‏هاي بازار هراسي فهرست شده است. ملاک‏هاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد بازار هراسي بدون سابقه اختلال پانيک (جدول 6) بر ترس از وقوع يک علامت ناگهاني ناتوان کننده يا شرم‏آور مبتني است. حال آنکه طبق ملاک‏هاي ICD-10 لازم است هراس‏هايي با اثراتي متقابل يا هم‏پوشاني‏هايي با هم وجود داشته باشند، منتها ترس از وقوع علايمي ناتوان کننده يا شرم‏آور لازم نيست.

در ملاک‏هاي DSM-IV-TR به اين نکته هم اشاره شده است که نگراني فرد نبايد از يک اختلال طبي باشد (مثلاً فردي که دچار بيماري شديد قلبي است اگر از وقوع سکته قلبي بترسد، نبايد به حساب بازار هراسي گذاشته شود).

جدول 5 ملاک‏هاي DSM-IV-TR در مورد بازار هراسي

نکته: بازارهراسي، اختلالي نيست که قابل کدگذاري باشد. بايد آن اختلال خاصي را کدگذاري کرد که در آن، بازار هراسي رخ مي‏دهد (مثلاً اختلال پانيک با بازار هراسي، يا بازار هراسي بدون سابقه اختلال پانيک).

الف) اضطراب به خاطر بودن در مکان‏ها يا موقعيت‏هايي که فرار از آنها ممکن است دشوار (يا خجالت‏آور) باشد، يا در صورت بروز حملة پانيکي غير منتظره يا موقعيتي يا علايمي شبيه پانيک، دسترسي به کمک امکان‏پذير نباشد. ترس‏هاي بازار هراسانه نوعاً در موقعيت‏هاي مشخصي روي مي‏دهد که عبارت است از بيرون بودن از منزل به تنهايي؛ قرار گرفتن در جاي شلوغ يا ايستادن در صف؛ قرار داشتن روي پل؛ و سفر با اتوبوس، قطار، يا ماشين.

نکته: اگر بيمار صرفاً از يک يا چند موقعيت خاص اجتناب مي‏کند، بايد به فکر تشخيص فوبي اختصاصي افتاد و اگر صرفاً از موقعيت‏هاي تجمعي اجتناب مي‏کند بايد به فکر تشخيص جمعيت هراسي بود.

ب) فرد از موقعيت‏هاي مذکور اجتناب کند (مثلاً کمتر به مسافرت برود) يا اگر مجبور به تحمل آنها شود، با رنج و عذابي واضح يا با اضطراب از بابت وقوع حمله پانيک يا علايمي شبيه پانيک آنها را تاب آورد، يا براي اين کار لازم باشد کسي او را همراهي کند.

پ) اين اضطراب يا اجتناب هراس‏آميز را اختلال رواني ديگري بهتر توجيه نکند؛ اختلالي نظير جمعيت هراسي (مثلاً اجتناب فقط از موقعيت‏هاي تجمعي و به دليل ترس از خجالت کشيدن صورت بگيرد)، هراس اختصاصي (مثلاً اجتناب فقط از موقعيت واحدي نظير بالابر [آسانسور] صورت بگيرد)، اختلال وسواسي ـ جبري (مثلاً فرد دچار وسواس آلودگي باشد و از چيزهاي کثيف اجتناب کند)، اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) (مثلاً اجتناب از محرک‏هايي صورت گيرد که با عامل فشار شديدي همراه بوده‏اند)، يا اختلال اضطراب جدايي (مثلاً اجتناب از ترک خانواده يا خانه باشد).

جدول 6  ملاک‏هاي تشخيصي DSM-IV-TR در مورد بازار هراسي بدون سابقه اختلال پانيک

الف) وجود بازار هراسي به دليل ترس از پيدايش علايم شبيه پانيک (مثل سرگيجه يا اسهال)

ب) در گذشته هيچ وقت ملاک‏هاي اختلال پانيک وجود نداشته باشد.

پ) علايم مزبور ناشي از اثرات جسمي مستقيم يک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف يا از داروها) يا يک بيماري طبي عمومي نباشد.

ت) اگر ترس ذکر شده در ملاک الف به يک بيماري طبي عمومي ارتباط دارد، به وضوح از آنچه معمولاً با آن بيماري همراه است، بسيار بيشتر باشد.

خصايص باليني

اختلال پانيک

نخستين حمله پانيک اغلب کاملاً خودبه‏خود است، اما گاهي نيز حمله‏هاي پانيک در پي برآشفتگي، فعاليت بدني، فعاليت جنسي، يا آسيب هيجاني متوسطي ممکن است روي دهند. در DSM-IV-TR تأکيد شده است که لااقل حمله‏هاي نخست فرد بايد غير منتظره (بي سرنخ) باشد تا او را بتوان واجد ملاک‏هاي تشخيصي اختلال پانيک دانست. بالينگر بايد سعي کند هر گونه عادت يا موقعيتي را که اغلب بر حمله‏هاي پانيک بيمار مقدم است، پيدا کند: اعمالي از قبيل مصرف کافئين، الکل، نيکوتين، يا مواد ديگر؛ تغيير الگوهاي خواب يا تغذيه؛ و برخي وضعيت‏هاي خاص محيطي نظير استفاده از نور تند در حين کار.

حمله پانيک اغلب وقتي که شروع شد، علايمش در عرض ده دقيقه به سرعت تشديد مي‏شود. علايم رواني عمده‏اش عبارت است از ترس مفرط و احساس قريب الوقوع بودن مرگ و نابودي. بيمار اغلب نمي‏تواند علت ترس خود را بيان کند. ممکن است دچار سردرگمي شود و در تمرکز اشکال پيدا کند. نشانه‏هاي جسمي حملة پانيک اغلب عبارت است از افزايش ضربان قلب، احساس تپش قلب، تنگي نفس، و تعريق. بيمار اغلب مي‏کوشد در هر جايي که هست، آنجا را ترک کند تا از کسي کمک بگيرد. حمله عموماً بيست تا سي دقيقه و ندرتاً بيش از يک ساعت طول مي‏کشد. اگر در حين حملة پانيک، وضعيت رواني بيمار به طور معمول معاينه شود، نشخوار ذهني، اشکال در صحبت کردن (مثل منّ و منّ کردن)، و مختل شدن حافظه ديده مي‏شود. بيمار ممکن است در حين حمله دچار افسردگي يا مسخ شخصيت (depersonalization) شود. علايم حمله پانيک ممکن است به سرعت يا به تدريج برطرف شود. بيمار در فاصله حملات ممکن است از اينکه مبادا حمله‏اي ديگر به سراغش بيايد، دچار اضطراب انتظار گردد. افتراق نهادن ميان اضطراب انتظار و اختلال اضطراب فراگير ممکن است دشوار باشد، ولي بيماران دچار اختلال پانيک که اضطراب انتظار پيدا مي‏کنند، مي‏توانند علت اضطراب خود را بيان کنند.

نگراني جسمي از مرگ به دليل مشکلي قلبي يا تنفسي ممکن است کانون اصلي توجه بيمار در حين حمله پانيک باشد. بيمار ممکن است معتقد باشد تپش قلب و درد قفسه سينه‏اش نشان‏دهنده آن است که دارد مي‏ميرد. بسياري از اين بيماران ـ يعني حدود بيست درصد از آنها ـ واقعاً در حين حمله پانيک دچار حمله‏هاي سنکوپ مي‏شوند. اينها افراد جوان بيست تا سي ساله‏اي هستند که به بخش فوريت‏ها مراجعه مي‏کنند و با اينکه از نظر جسمي سالم‏اند، اصرار مي‏کنند که دچار حملة قلبي شده‏اند و دارند مي‏ميرند. پزشک بخش فوريت‏ها بهتر است به جاي آنکه فوراً تشخيص خود بيمارانگاري (هيپوکندريازيس) را مطرح کند، به تشخيص اختلال پانيک فکر کند. نفس نفس زدن (هيپرونتيلاسيون) مي‏تواند آلکالوز تنفسي و ساير علايم را ايجاد کند. درمان قديمي نفس کشيدن در داخل کيسه کاغذي گاه مفيد است، چون شدت آلکالوز را کم مي‏کند.

به عنوان نمونه خانم (م) زن 25 ساله جذاب و شيک‏پوشي است که مديريت هنري يک مجله بازرگاني را بر عهده دارد. او پس از خواندن اطلاعيه مربوط به برنامه يک درمانگاه اضطراب در روزنامه به آن درمانگاه مراجعه کرده است. او به دنبال درمان حملات پانيک است که در طول سال گذشته به تدريج به بسامد آنها افزوده شده و غالباً روزي دو يا سه بار بروز کرده است. حملات مزبور با يک ترس وحشتناک شديد و ناگهاني شروع مي‏شوند که ظاهراً بدون علت خاصي بروز مي‏کنند؛ اين حملات گاهي در طول روز بروز کرده و گاه او را از خواب بيدار مي‏کنند؛ در طول حملات خانم (م) دچار رعشه، تهوع، تعريق شديد و احساس خفگي مي‏شود و مي‏ترسد کنترلش را از دست بدهد و کار احمقانه‏اي انجام دهد (مثلاً فريادکشان به داخل خيابان بدود).

خانم (م) به ياد مي‏آورد که نخستين بار زماني که در دبيرستان بود حالتي شبيه اين حملات را تجربه کرده است. در آن زمان با پسري قرار ملاقات گذاشته بود که مورد تأييد والدينش نبود. او مجبور بود مخفي‏کاري زيادي انجام دهد تا با آنها مواجه نشود. در آن زمان خانم (م) مسئوليت طراحي کتاب سال دبيرستانش را بر عهده داشت و همچنين براي پذيرش در جامعه دانشگاهي شرق آمريکا تلاش مي‏کرد و از اين لحاظ تحت فشارهاي زيادي قرار داشت. او به ياد مي‏آورد که نخستين حمله پانيک وي درست پس از زير چاپ رفتن کتاب سال و پذيرش وي در دانشگاه‏هاي هاروارد، يل و براون بروز کرده بود. حملات فقط چند دقيقه طول کشيده بود و او آنها را تحمل کرده بود و کاري انجام نداده بود. خانم (م) از ساير لحاظ سالم بود و در آن زمان در پي درمان بر نيامده بود.

در طول 8 سال پس از نخستين حمله، خانم (م) به طور متناوب دچار اين حملات مي‏شد و گاهي ماه‏هاي متمادي هيچ حمله‏اي نداشت، اما گاهي اوقات (همچون زمان حال) روزي چندين بار دچار حمله مي‏شد. شدت حملات بسيار متغير بوده است؛ برخي از آنها آنچنان شديد و ناتوان کننده بوده است که بيمار ناچار شده مرخصي استعلاجي بگيرد.

خانم (م) همواره در مدرسه، محل کار و در زندگي اجتماعي عملکرد عالي داشته و به جز حملات پانيک و دوره کوتاه افسردگي پس از قطع رابطه با دوست پسرش در 19 سالگي مشکل ديگري نداشته است. او فردي مهربان و سرزنده است و دوستان و همکارانش به دليل هوش بالا و خلاقيتش و نيز توانايي وي در ميانجي‏گري اختلافات برايش احترام قائلند.

خانم (م) هيچگاه و حتي در دوره‏هايي که حملات شديد و مکرر داشته، فعاليت‏هايش را محدود نکرده است، اما گاهي به دليل فرسودگي ناشي از حملات متعدد يک روز سر کار نمي‏رود. حملات وي ارتباطي با مکان بخصوصي ندارد. به عنوان مثال او مي‏گويد «احتمال بروز حملات در رختخواب به اندازه احتمال بروز آنها در مترو است به همين خاطر دليلي براي اجتناب از مترو وجود ندارد» و خاطرنشان مي‏کند: «حملات چه در مترو، چه در مغازه و چه در منزل بروز کند، فقط در برابر آنها مقاومت مي‏کنم».

بازار هراسي

بيماران بازار هراس از هر گونه موقعيتي که در آن به دست آوردن کمک مشکل باشد، سرسختانه اجتناب مي‏کنند. در اماکني مثل خيابان‏هاي شلوغ، مغازه‏هاي پر ازدحام، فضاهاي سربسته (نظير تونل، زير پل، و بالابر [آسانسور]) و وسايل نقلية دربسته (مثل مترو، اتوبوس، و هواپيما) دلشان مي‏خواهد يکي از دوستان يا اعضاي خانواده همراهيشان کند. حتي ممکن است اصرار بورزند که هر وقت خانه را ترک مي‏کنند، کسي با آنها همراه شود. چنين رفتاري ممکن است به اختلاف زناشويي بينجامد و همين مشکل ـ اختلاف زناشويي ـ به غلط مشکل اوليه فرد تشخيص داده شود. افرادي که بيماريشان شديد است، حتي ممکن است هيچ وقت پا از خانة خود بيرون نگذارند. بيماران مبتلا به بازار هراسي به ويژه پيش از آنکه درست تشخيص داده شوند، ممکن است از اين بترسند که مبادا دارند ديوانه مي‏شوند.

مثال خانم «الف» يک منشي پزشکي 32 ساله در دوبلين ايرلند بود که جهت درمان افسردگي به درمانگاه ارجاع شده بود. او مطمئن بود که دليل افسردگيش آن است که در طول 5 سال گذشته مي‏ترسيده در ملاء عام ادرار کند. او قبلاً هيچگاه چنين کاري نکرده بود و در فضاي امن خانه‏اش، اين فکر را که نهايتاً چنين اتفاقي برايش خواهد افتاد احمقانه مي‏دانست.

وقتي خانم «الف» از خانه دور مي‏شد، اين ترس بر افکارش تسلط پيدا مي‏کرد و اقدامات احتياطي براي جلوگيري از بروز چنين اتفاقي به عمل مي‏آورد. او همواره نوار بهداشتي استفاده مي‏کند، هرگز از خانه زياد دور نمي‏شود، مصرف مايعاتش را محدود مي‏کند، مصرف الکل را کنار گذاشته است و در محل کار، ميز خود را نزديک توالت قرار داده است. در طول دو هفته قبل از مراجعه، ترسش آن قدر شدت گرفته بود که نتوانسته بود سر کارش حاضر شود.

خانم «الف» به طور مبهم به ياد مي‏آورد پدر متوفايش نيز ترس‏هاي مشابهي داشت؛ او هر روز قبل از رفتن به سر کار، چندين بار ادرار مي‏کرد از مصرف مايعات پرهيز مي‏کرد. خواهر کوچکترش دچار آداب وسواسي تميز کردن بود که درمان شده بود.

خانم «الف» 10 سال قبل نگران ابتلا به سيفليس شده بود، هر چند هيچ شواهد باليني يا آزمايشگاهي از اين عفونت وجود نداشت، او به دليل اين ترس‏ها تحت درمان روانپزشکي قرار گرفته بود. تا 5 ماه پيش نمي‏ترسيد در ملاء عام ادرار کند. او گذشته از اين ترس‏هاي اختصاصي، همواره فردي مضطرب و ناايمن بوده که خانواده‏اش او را فردي به شدت محتاط و کمال‏طلب مي‏دانستند. در طول سال گذشته خانم «الف» از بازگشت قريب الوقوع دوست پسرش به کشور خود (به دنبال اتمام تحصيلات پزشکي در ايرلند) نگران شده بود. او 5 سال پيش طلاق گرفته و در حال حاضر با پسر 7 ساله و مادرش زندگي مي‏کند. دوست پسرش مورد تأييد مادرش نيست و خانم «الف» براي خاتمه دادن به اين رابطه فشار فزاينده‏اي احساس مي‏کند. او معتقد است شروع مشکلات فعليش همزمان با استرس رابطه با مادر و تهديد ناشي از عزيمت دوست پسرش از ايرلند بوده است.

خانم «الف» در حين مصاحبه واضحاً مضطرب است. او مي‏گويد در مورد مشکلاتش نااميد شده است، در طول روز احساس بي‏رمقي مي‏کند و در به خواب رفتن مشکل دارد. با اينکه اشتهايش کم شده اما وزن کم نکرده است.

علايم همراه

علايم افسردگي اغلب در اختلال پانيک و بازار هراسي وجود دارد و برخي از بيماران دچار اختلال پانيک، همزمان به يکي از اختلالات افسردگي هم مبتلايند. مطالعات نشان داده است که خطر مادام العمر خودکشي در بيماران دچار اختلال پانيک بيشتر از کساني است که هيچ گونه اختلال رواني ندارند. بالينگر بايد مراقب خطر خودکشي در اين گونه بيماران باشد. علاوه بر بازار هراسي، ساير هراس‏ها و اختلال وسواسي ـ جبري هم مي‏تواند همزمان با اختلال پانيک وجود داشته باشد. به جز اختلاف زناشويي، ساير عواقب رواني ـ اجتماعي اختلال پانيک و بازار هراسي ممکن است از اين قرار باشند: غيبت از کار، مشکلات مالي به دليل از دست دادن شغل، و سوء مصرف الکل و ساير مواد.

تشخيص افتراقي

اختلال پانيک

تشخيص افتراقي در مورد بيمار مبتلا به اختلال پانيک شامل تعداد زيادي اختلالات طبي (جدول 7) و نيز بسياري از اختلالات رواني مي‏شود.

اختلالات طبي

اختلال پانيک، با يا بدون بازار هراسي، بايستي از تعدادي بيماري‏هاي طبي که علايم مشابهي ايجاد مي‏کنند افتراق داده شود. حملات پانيک با انواعي از اختلالات غدد درون‏ريز، از جمله پرکاري و کم‏کاري تيروئيد، پرکاري پاراتيروئيد و فئوکروموسيتوم ديده مي‏شود. هيپوگليسمي دوره‏اي ناشي از انسولينوما و نيز فرآيندهاي مرضي عصبي اوليه نظير اختلالات تشنجي، کژکاري دهليزي، تئوپلاسم‏ها و داروهاي تجويزي و قاچاق مؤثر بر CNS مي‏توانند حالات شبه پانيک ايجاد کنند. اختلالات دستگاه قلبي و ريوي، از جمله آريتمي، بيماري انسدادي مزمن ريه و آسم مي‏توانند علايم دستگاه خودکار و همراه با آن اضطراب فزاينده‏اي ايجاد کنند که افتراق آن از اختلال پانيک ممکن است دشوار باشد. وجود موارد زير به نفع علت طبي زمينه‏اي علايم شبه پانيک است: وجود خصوصيات آتيپيک در حين حملات پانيک نظير آتاکسي، تغيير هشياري يا عدم کنترل مثانه؛ شروع نسبتاً ديررس اختلال پانيک و علايم يا نشانه‏هاي حاکي از بيماري طبي.

اختلالات رواني

اختلال پانيک همچنين بايستي از شماري از اختلالات روانپزشکي، بخصوص ساير اختلالات اضطرابي افتراق داده شود. حملات پانيک در بسياري اختلالات اضطرابي از جمله جمعيت هراسي و هراس‏هاي اختصاصي، RTSD و حتي OCD ديده مي‏شود. نکته کليدي در تشخيص صحيح اختلال پانيک و افتراق آن از ساير اختلالات اضطرابي اثبات وجود حملات پانيک عود کننده خودبه‏خودي در مقاطعي از بيماري است. افتراق از اختلالات اضطراب فراگير نيز ممکن است دشوار باشد. مشخصه کلاسيک حملات پانيک شروع سريع (ظرف چند دقيقه) و مدت کوتاه (معمولاً کمتر از 10 تا 15 دقيقه است)؛ برخلاف آن اضطراب همراه با اختلال اضطراب فراگير آهسته‏تر ظاهر شده و رفع مي‏شود. اما اين تمايز ممکن است دشوار باشد، زيرا اضطراب پيرامون حملات پانيک ممکن است منتشرتر باشد و رفع آن کندتر صورت گيرد. از آنجا که اضطراب به فراواني با بسياري از اختلالات روانپزشکي، از جمله روانپريشي‏ها و اختلالات عاطفي ديده مي‏شود. تميز بين اختلال پانيک و تعداد زيادي از اختلالات نيز ممکن است دشوار باشد.

جمعيت‏ هراسي و هراس‏هاي اختصاصي

در DSM-IV-TR بر افتراق نهادن ميان اختلال پانيک با بازار هراسي از يک سو، و جمعيت هراسي و هراس‏هاي اختصاصي از ديگر سو تأکيد شده است که البته گاه وظيفه دشواري است. برخي از بيماران که در موقعيت معيني (مثلاً در بالابر [آسانسور]) دچار حمله پانيک منفردي شده‏اند ممکن است ديگر تا مدت‏ها از آن موقعيت معين اجتناب کنند، خواه باز هم حملة پانيک به سراغشان آمده باشد، خواه نه. اين گونه بيماران واجد ملاک‏هاي تشخيصي يکي از هراس‏هاي اختصاصي‏اند و بالينگر بايد از قوه تميز خود سود بجويد تا بفهمد که تشخيص بجا و درست کدام است. مثال ديگر فردي است که لااقل يک بار حملة پانيک به او دست داده و از آن پس ديگر از صحبت کردن در مجامع عمومي مي‏ترسد. گرچه نماي باليني اين وضعيت تقريباً عين نماي باليني جمعيت هراسي است، اما تشخيص جمعيت هراسي رد مي‏شود، چون اجتناب از جمع بر ترس از ابتلا به حملة پانيک مبتني است، نه بر ترس از نفس صحبت کردن در جمع. از آنجا که داده تجربي چنداني در مورد تفاوت‏هاي اين گونه حالات مشابه وجود ندارد، در DSM-IV-TR به بالينگران توصيه شده است که براي گذاشتن تشخيص در موارد دشوار از قوة تميز باليني خود سود جويند.

بازار هراسي بدون سابقه اختلال پانيک

تشخيص افتراقي بازار هراسي بدون سابقه اختلال پانيک عبارت است از تمام اختلالات طبي‏اي که مي‏توانند اضطراب يا افسردگي ايجاد کنند. تشخيص افتراقي روانپزشکي آن نيز عبارت است از اختلال افسردگي اساسي، اسکيزوفرني، اختلال شخصيت پارانوئيد، اختلال شخصيت دوري‏گزين (avoidant)، و اختلال شخصيت وابسته.

سير و پيش‏ آگهي

اختلال پانيک

اختلال پانيک معمولاً در اواخر نوجواني يا اوايل بزرگسالي شروع مي‏شود، ولي مواردي از آن در کودکي، اوايل نوجواني، و ميانسالي نيز شروع شده است. برخي از داده‏ها تلويحاً بر اين نکته دلالت مي‏کنند که در شروع اختلال پانيک، استرس‏هاي رواني ـ اجتماعي افزايش يافته‏اند، اما استرس معيني را در اکثر موارد نمي‏توان شناسايي کرد.

اختلال پانيک در کل اختلال مزمني است، اما سيرش در هر بيمار، و نيز در يک بيمار واحد در زمان‏هاي مختلف، به گونه‏اي است. پيگيري‏هاي درازمدتي را که در حال حاضر در مورد اختلال پانيک صورت گرفته، به سختي مي‏توان تفسير کرد، چون از نظر اثرات درمان کنترل نشده‏اند. با اين حال به نظر مي‏رسد حدود سي تا چهل درصد از بيماران در پيگيري درازمدت بي‏علامت مي‏شوند؛ حدود پنجاه درصدشان علايم مختصري دارند که تأثير چشمگيري بر زندگيشان نمي‏گذارد؛ و حدود ده تا بيست درصد از بيماران همچنان علايم قابل توجهي خواهند داشت.

بيمار ممکن است پس از يکي دو حملة پانيک نسبت به وضعيتش تا حدودي بي‏اعتنا شود، اما اگر حملاتش تکرار شود، نگراني عمده‏اي پيدا خواهد کرد. ممکن است سعي کند حملات پانيکش را پنهان نگه دارد و در نتيجه به خاطر تغييرات غير قابل توجيهي که در رفتارش پيدا مي‏شود، باعث نگراني دوستان و خانواده‏اش گردد. بسامد و شدت حملات پانيک ممکن است نوسان داشته باشد: گاه روزي چند بار و گاه کمتر از ماهي يک بار ممکن است پيدا شود. مصرف مفرط کافئين يا نيکوتين مي‏تواند علايم حملة پانيک را تشديد کند.

بنا بر تخمين‏هايي که در مطالعات مختلف صورت گرفته، افسردگي ممکن است در چهل تا هشتاد درصد از کل موارد بر نماي علامتي بيمار افزوده شود. اين گونه بيماران تمايل ندارند در مورد فکر خودکشي خود صحبت کنند، اما خطر خودکشي در آنها زياد است. وابستگي به الکل و مواد ديگر حدود بيست تا چهل درصد از کل اين بيماران را گرفتار مي‏سازد و اختلال وسواسي ـ جبري نيز ممکن است عارض شود. عملکرد تحصيلي و شغلي بيمار و نيز تعامل‏هاي خانوادگيش به ميزان شايعي مختل مي‏شود. بيماراني که کارکرد پيش‏مرضي خوبي داشته‏اند و مدت علايمشان کوتاه بوده، اغلب پيش‏آگهي خوبي دارند.

بازار هراسي

اکثر موارد بازار هراسي به نظر مي‏رسد ناشي از اختلال پانيک باشد. لذا اگر اختلال پانيک درمان شود، بازار هراسي نيز اغلب به مرور زمان بهبود مي‏يابد. اما براي تخفيف سريع و کامل بازار هراسي، گاه رفتاردرماني هم ضرورت مي‏يابد. بازار هراسي بدون سابقه اختلال پانيک اغلب مزمن و ناتوان کننده است و اختلالات افسردگي و وابستگي به الکل اغلب سير آن را پيچيده مي‏کند.

درمان

اکثر بيماران اگر درمان شوند، بهبود نماياني در علايم اختلال پانيک و بازار هراسي خود پيدا مي‏کنند. دو درماني که بيشترين تأثير را دارد، دارودرماني و درمان شناختي ـ رفتاري است. با گروه‏درماني و خانواده‏درماني هم مي‏شود به بيمار و خانواده‏اش کمک کرد که خود را با واقعيت وجود اين اختلال در بيمار و مشکلات رواني ـ اجتماعي ناشي از آن سازگار سازند.

دارودرماني

مرور اجمالي. آلپرازولام (xanax) و پاروکستين (paxil) دو داروي مصوب «ادارة مواد دارويي و غذايي ايالات متحده» (FDA) براي درمان اختلال پانيک است. تجربه در مجموع برتري SSRIها و کلوميپرامين (anafranil) را بر بنزوديازپين‏ها، MAOIها، و داروهاي سه حلقه‏اي و چهار حلقه‏اي از جهت تأثير و قابليت تحمل عوارض نشان مي‏دهد. در گزارش‏هاي اندکي به نفازودون (serzone) و ونلافاکسين (effexor) اشاره شده است و بوسپيرون (BuSpar) نيز براي برخي بيماران به عنوان دارويي کمکي مطرح شده است. مصرف ونلافاکسين براي درمان اختلال اضطراب فراگير توسط FDA تأييد شده است و براي اختلال پانيک همراه با افسردگي نيز مفيد است. آنتاگونيست‏هاي گيرندة  ـ آدرنرژيک در اختلال پانيک مفيد شناخته نشده است. رويکرد محافظه‏کارانه آن است که اگر فقط اختلال پانيک در کار است با پاروکستين، سرترالين (Zoloft)، سيتالوپرام (Celexa) يا فلووکسامين (luvox) شروع کنيم. اگر مي‏خواهيم علايم شديد بيمار را به سرعت رفع کنيم، در آغاز بايد يک دورة کوتاه آلپرازولام همزمان با SSRIها داده شود و بعد بنزوديازپين به تدريج قطع شود. براي پانيک همزمان با افسردگي، فلوکستين (prozac) در درازمدت داروي مؤثري است، اما به دليل خواص تحريک کننده اوليه‏اش که شبيه علايم پانيک است، ممکن است تا چند هفته به سختي تحمل شود. کلونوپين (کلونازپام) را مي‏توان براي بيماراني تجويز کرد که قبل از بروز وضعيت‏هاي بروز حمله پانيک، انتظار آن را مي‏کشند (mg 5/0 ـ 1 در مواقع لازم). مقدار معمول مصرف داروهاي ضد حمله پانيک در جدول 8 ذکر شده است.

مهار کننده‏هاي اختصاصي بازجذب سروتونين. همة SSRIها براي اختلال پانيک مؤثرند. پاروکستين اثرات رخوتزا دارد و اغلب بيماران را بلافاصله آرام مي‏کند. به همين دليل پذيرندگي بيماران به آن بيشتر است و کمتر آن را قطع مي‏کنند. بعد از آن سيتالوپرام، اسيتالوپرام، فلووکسامين و سرترالين است که بهتر تحمل مي‏شود. گزارش‏هاي موردي حاکي از آن است که بيماران دچار اختلال پانيک حساسيت زيادي به اثرات تحريکي SSRIها به ويژه فلوکستين دارند. به همين دليل بايد دارو را برايشان با مقادير کم شروع کرد و به آهستگي افزايش داد. برخي بيماران وقتي به مقادير درماني ـ مثلاً بيست ميلي‏گرم پاروکستين در روز ـ مي‏رسند، ممکن است دچار رخوت زياد شوند. يک رويکرد معقول براي بيماران دچار اختلال پانيک شروع با پنج يا ده ميلي‏گرم پاروکستين (يا 5/12 تا 25 ميلي پاروکستين پيوسته رهش [CR]) در روز به مدت يک تا دو هفته و سپس هر هفته يا هر دو هفته يک بار افزايش ده ميلي‏گرم پاروکستين يا 5/12 ميلي‏گرم پاروکستين پيوسته رهش در روز بر مقدار قبلي و حداکثر تا mg 60 پاروکستين يا 5/62 ميلي‏گرم پاروکستين پيوسته رهش در روز است. اگر رخوت ناشي از دارو غير قابل تحمل شد، پاروکستين را بايد تدريجاً به ده ميلي‏گرم در روز يا 5/12 ميلي‏گرم پاروکستين پيوسته رهش کاهش داد و با ده ميلي‏گرم در روز فلوکستين جانشين کرد و بعد فلوکستين را به تدريج افزايش داد. بسته به تجربة بالينگر از راهبردهاي ديگري هم مي‏توان استفاده کرد.

بنزوديازپين‏ها. بنزوديازپين‏ها سريع‏ترين اثر ضد پانيک را دارند. اين اثر اغلب در عرض هفته اول ظاهر مي‏شود. مي‏توان بدون بيمي از پيدايش تحمل در برابر اثرات ضد پانيک اين داروها، آنها را به مدت طولاني به کار برد. آلپرازولام پرمصرف‏ترين بنزوديازپين براي درمان اختلال پانيک بود، ولي مطالعات کنترل شده نشان داده که اثربخشي آن با لورازپام (ativan) يکسان است و گزارش‏هاي موردي هم حاکي از مؤثر بودن کلونازپام (klonopin) است. برخي بيماران بنزوديازپين‏ها را در صورت لزوم، يعني در صورت مواجهه با محرک هراس‏آور، مصرف مي‏کنند. عاقلانه آن است که بنزوديازپين‏ها را به عنوان اولين دارو در درمان اختلال پانيک به کار ببريم و در همان حال داروي سروتونرژيک را نيز به تدريج به مقدار درماني برسانيم. پس از چهار تا دوازده هفته مي‏توان بنزوديازپين را به تدريج (در عرض چهار تا ده هفته) قطع کرد و به مصرف داروي سروتونرژيک ادامه داد. مقاومت عمدة بالينگران در برابر مصرف بنزوديازپين‏ها براي درمان اختلال پانيک به خاطر احتمال وابستگي، اختلال‏شناختي، و سوء مصرف، به ويژه پس از مصرف طولاني‏مدت است. بايد به بيماران گفت که در حين مصرف بنزوديازپين‏ها رانندگي نکنند يا با وسايل خطرناک کار نکنند. مصرف بنزوديازپين‏ها نوعي احساس خوشي ايجاد مي‏کند و قطع آنها موجب سندرم ترک کاملاً اثبات شده و ناخوشايندي مي‏شود. گزارش‏هاي موردي و مطالعات کوچک حاکي از آن است که اعتياد به آلپرازولام يکي از لاعلاج ‏ترين مشکلات و مستلزم برنامه جامعي براي سم‏زدايي است. بنزوديازپين ‏ها را بايد به تدريج قطع کرد و همة علايم احتمالي ترک را بايد براي بيمار به طور کامل توضيح داد.

داروهاي سه حلقه‏اي و چهار حلقه‏اي. در حال حاضر داروهاي SSRI داروهاي خط اول درمان اختلال پانيک محسوب مي‏شوند. طبق داده‏هاي موجود ايمي پرامين (tofranil) و کلوميپرامين مؤثرترين داروهاي سه حلقه‏اي در درمان اختلال پانيک‏اند. تجربه باليني حاکي از آن است که مقدار آنها را بايد به تدريج افزايش داد تا فرد دچار تحريک مفرط نشود. نفع کامل باليني فقط با مقادير کامل دارو به دست مي‏آيد و ممکن است هشت تا دوازده هفته زمان لازم داشته باشد. برخي داده‏ها مؤيد اثربخشي دزيپرامين (norpramin) و شواهد کمتري مطرح کنندة نقشي براي ماپروتيلين (luchomil)، ترازودون (desyrel)، نورتريپ تيلين (pamelor)، آمي تريپ تيلين (elavil)، و داکسپين (adapin) است. داروهاي سه حلقه‏اي کمتر از SSRIها به کار مي‏روند، چون در مقادير بالا ـ که لازمة درمان مؤثر اختلال پانيک است ـ عموماً عوارض شديدتري دارند.

مهار کننده‏هاي منو آمين اکسيداز (MAOIS). محکم‏ترين داده‏ها مؤيد تأثير فنلزين (nardil) و برخي داده‏ها نيز مؤيد کاربرد ترانيل سيپرومين (parnate) است. به نظر مي‏رسد که MAOIها کمتر از SSRIها و نيز داروهاي سه حلقه‏اي ممکن است تحريک مفرط ايجاد کنند، اما لازمة تأثير آنها نيز مصرف مقدار کامل دارو به مدت لااقل 8 تا 12 هفته است. لزوم رعايت محدوديت‏هاي غذايي باعث شده است که مصرف MAOIها به ويژه پس از عرضه SSRIها کم شود.

شکست درمان. اگر بيمار به طبقه‏اي از داروها جواب نداد، بايد طبقه ديگري را امتحان کرد. داده‏هاي جديد تأثير ونلافاکسين را هم تأييد مي‏کند. ترکيب SSRI يا سه حلقه‏اي با بنزوديازپين، يا ترکيب SSRI با ليتيوم يا سه حلقه‏اي را هم مي‏توان امتحان کرد. در گزارش‏هاي موردي تأثير کاربامازپين (tegretol)، والپروات (depakene)، و مهار کننده‏هاي مجراي کلسيم نيز مطرح شده است. بوسپيرون هم ممکن است در تقويت ساير داروها نقشي داشته باشد، ولي في نفسه تأثير چنداني ندارد. بالينگر بايد بيمار را هم، به ويژه از نظر وجود بيماري‏هاي همزمان مثل افسردگي، مصرف الکل، يا مصرف ساير مواد، مجدداً ارزيابي کند.

مدت دارودرماني. درمان دارويي از وقتي که تأثيرش معلوم شد، بايد عموماً به مدت هشت تا دوازده ماه ادامه داده شود. طبق داده‏هاي موجود، اختلال پانيک بيماري مزمن و اي بسا مادام العمري است که با قطع درمان عود مي‏کند. بنا بر گزارش‏هاي مطالعات انجام شده، سي تا نود درصد از بيماران مبتلا به اختلال پانيک که با موفقيت هم درمان شده‏اند، با قطع دارو دچار عود مي‏شوند. اگر به بيمار بنزوديازپين داده شود و به گونه‏اي قطع شود که موجب علايم ترک شود، احتمال آن وجود دارد که بيمار دچار عود شود.

درمان‏هاي شناختي و رفتاري

درمان‏هاي شناختي و رفتاري درمان‏هاي مؤثري براي اختلال پانيک هستند. از چندين گزارش اين نتيجه برمي‏آيد که درمان‏هاي شناختي و رفتاري بر دارودرماني صرف ارجحيت دارند؛ گزارش‏هاي ديگري نيز وجود دارد که عکس اين نتيجه را به دست مي‏دهد. در چندين مطالعه و گزارش معلوم شده که ترکيب شناخت‏درماني يا رفتاردرماني با دارودرماني مؤثرتر از هر يک از اين رويکردها به تنهايي است. در چندين مطالعه با پيگيري درازمدت بيماران درمان شده با شناخت‏درماني يا رفتاردرماني معلوم شده که اين دو درمان فروکش درازمدتي در علايم ايجاد مي‏کنند.

شناخت درماني. دو کانون توجه عمده در شناخت‏درماني اختلال پانيک عبارت است از نشان دادن اعتقادات غلط بيمار به وي و دادن اطلاعات صحيح در مورد حمله‏هاي پانيک. مطلع ساختن بيمار از اعتقادات غلطش با تکيه و تمرکز بر تمايلي انجام مي‏شود که بيمار براي تفسير غلط حواس خفيف جسميش دارد به گونه‏اي که آنها را دال بر قريب الوقوع بودن حملة پانيک، نابودي، و مرگ خود مي‏پندارد. دادن اطلاعات صحيح در مورد حمله‏هاي پانيک نيز عبارت است از توضيح اين نکته که حمله پانيک، اگر هم روي دهد، مدت محدودي دارد و مرگ‏آور و خطرناک نيست.

مثال آقاي (ج) يک تکنسين 27 ساله آزمايشگاه بود که از 8 ماه قبل از مراجعه به درمانگاه تحقيقاتي ما به شکل تمام عياري از حملات پانيک دچار شده بود. او قادر نبود موقعيت‏هاي خاصي را که سبب برانگيختن حملات مي‏شدند مشخص کند و مخصوصاً از اين نگران بود که وقتي مشغول انجام بررسي‏هاي آزمايشگاهي بر روي بيماران است به اين حمله‏ها دچار شود. حمله‏هاي او نوعاً به صورت فوران ناگهاني فعاليت‏هاي دستگاه عصبي خودکار (اتونوم) و شامل تپش قلب، تعريق، سرگيجه، احساس غير واقعي بودن، و احساس سوزش در دست‏ها و پاها بود. از اين فکر که حمله‏هاي بيماري‏اش ممکن است عود کنند وحشت داشت. در شروع برنامه درمان شناختي ـ رفتاري يک جزوه آموزشي به او داده شد که در آن افسانه‏هاي مربوط به حملات پانيک تشريح شده بود (مثلاً اينکه حمله‏هاي مذکور به حمله قلبي منجر مي‏شوند، باعث از دست رفتن کنترل فرد بر خودش مي‏شوند، و يا او را ديوانه مي‏کنند). اين جزوه تا حد زيادي سبب اطمينان بخشيدن به بيمار شد. آقاي (ج) هر روز غروب به تمرين تنفس ديافراگمي مي‏پرداخت و پس از چند هفته توانست با شيوه منفي تفکرش در مورد عواقب حملات پانيک مقابله کند. در چند هفته آخر از دوره 12 هفته‏اي درمان، با انجام تمرين‏هاي مختلفي در منزل، احساسات جسمي مربوط به حملات پانيک را در خودش ايجاد و با آنها مواجه مي‏شد، مثل نفس نفس زدن (هيپرونتيلاسيون) هر بار به مدت يک يا دو دقيقه (که به آقاي (ج) کمک مي‏کرد تا با احساسات فيزيکي ناشي از افزايش سرعت تنفس سازگاري پيدا کند)، و چرخيدن مکرر به دور خود در حالت نشسته بر روي صندلي (که به او کمک مي‏کرد تا سرگيجه و احساس غير واقعي بودن را تحمل کند). در پايان برنامه درمان، حمله‏هاي پانيک بيمار ناپديد شدند. پس از 6 ماه پيگيري معلوم شد که آقاي (ج) هر دو ماه يک بار با درمانگر خود جلسات تقويتي برقرار مي‏کند تا بتواند نتايج به دست آمده از درمانش را حفظ کند.

آرام‏سازي کاربردي. هدف از آرام‏سازي کاربردي ـ مثلاً آموزش آرامش به روش «هربرت بنسون» ـ القاي احساس تسلط بر سطح اضطراب و آرامش خود در بيمار است. با کاربرد فنون استاندارد آرام‏سازي عضلات و تصور موقعيت‏هاي آرامش‏بخش، بيمار روش‏هايي را ياد مي‏گيرد که مي‏توانند به وي در خلال حملة پانيک کمک کنند.

تنفس‏ آموزي. از آنجا که نفس نفس زدن (هيپرونتيلاسيون) همراه با حملة پانيک ممکن است با برخي از علايم حمله نظير سرگيجه و ضعف (faint) رابطه داشته باشد، يکي از رويکردهاي مستقيم براي مهار حمله‏هاي پانيک، آموزش نحوة مهار کردن ميل به نفس نفس زدن است. پس از اينکه بيمار اين آموزش را ديد، مي‏تواند فن مذکور را براي مهار نفس نفس ‏زني خود در حين حملة پانيک به کار برد.

مواجه ‏سازي واقعي. مواجه‏سازي واقعي را در گذشته روش عمدة رفتاردرماني اختلال پانيک مي‏دانستند. اين فن عبارت است از قرار دادن بيمار در معرض محرکي که از آن مي‏ترسد، منتها به تدريج و هر بار در معرض محرکي بزرگ‏تر؛ به مرور زمان حساسيت بيمار به وضعيت مذکور زدوده مي‏شود. در گذشته بر محرک‏هاي خارجي تأکيد مي‏شد؛ امروزه اين فن شامل قرار دادن بيمار در معرض حواس ترس‏آور دروني (مثل افزايش تنفس [تاکي‏پنه]، و ترس از وقوع حملة پانيک) هم مي‏شود.

ساير درمان‏هاي رواني ـ اجتماعي

خانواده درماني. خانوادة بيماران مبتلا به اختلال پانيک و بازار هراسي نيز ممکن است تحت تأثير اختلال فرد هم‏خانوادة خود قرار گيرد. خانواده درماني معطوف به آموزش و حمايت، اغلب در اين مورد مفيد واقع مي‏شود.

روان‏درماني بينش ـ مدار. روان‏درماني بينش ـ مدار هم مي‏تواند در درمان اختلال پانيک و بازار هراسي مفيد افتد. کانون توجه اين درمان، کمک به بيمار براي فهم معناي ناخودآگاه اضطرابش (آن طور که در فرضيه‏هاي روانکاوانه آمده است)، مفهوم نمادين موقعيتي که از آن اجتناب مي‏کند، لزوم واپس‏زني تکانه‏ها، و منافع ثانوية علايم است. فرض بر اين است که حل تعارض‏هاي اوايل کودکي و دورة اُديپي، با حل فشارهاي رواني فعلي فرد رابطه دارد.

ترکيب روان‏درماني و دارودرماني

حتي اگر دارودرماني در رفع علايم اوليه اختلال پانيک مؤثر باشد، باز ممکن است براي درمان علايم ثانويه آن به روان‏درماني نياز افتد. «گلن اُ. گابارد» نوشته است:

بيماران مبتلا به اختلال پانيک اکثر اوقات به ترکيبي از درمان دارويي و روان‏درماني احتياج دارند... . حتي زماني که علايم بيماران مبتلا به حمله‏هاي پانيک و بازار هراسي با دارو مهار مي‏شود، آنها اغلب از روي آوردن دوباره به پيرامون خود اکراه و بيم دارند و ممکن است براي کمک به آنها در فايق آمدن بر اين ترس، به مداخلات روان‏درمانگرانه احتياج باشد... . برخي از بيماران از قبول هر دارويي مصرانه خودداري مي‏کنند، چرا که معتقدند اگر دارو مصرف کنند انگ ابتلا به بيماري رواني بر آنها خواهد خورد؛ براي کمک به اينها که به مقاومت خود در برابر درمان دارويي پي ببرند و از اين مقاومت دست بردارند، باز روان‏درماني لازم است... . اگر قرار است برنامة درماني جامع و مؤثري براي اين گونه بيماران داشته باشيم، رويکردهاي روان‏درمانگرانه هم در کنار داروهاي مناسب لازم است. در هر بيماري که علايم اختلال پانيک يا بازار هراسي دارد، با يک ارزيابي دقيق روانپويشي مي‏شود سهم هر يک از اين دو دسته عوامل زيستي و پويشي را در ايجاد علايم مذکور دريافت.

منبع : کتاب خلاصه روانپزشکی کاپلن و سادوک ترجمه دکتر فرزین رضایی

1392/12/6
پر بازدید
1393/6/8: اختلال استرس پس از حادثه PTSD
1393/12/11: هراس یا فوبیا
1393/3/6: اختلال وسواسی ـ جبری
1393/2/31: اختلال اضطراب فراگیر
1393/2/25: اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگي
آخرین مطالب
1393/12/11: هراس یا فوبیا
1393/6/8: اختلال استرس پس از حادثه PTSD
1393/3/10: سایر اختلالات اضطرابی
1393/3/6: اختلال وسواسی ـ جبری
1393/2/31: اختلال اضطراب فراگیر
بدون نظر

نام
پست الکترونیکی
وب سایتhttp://
متن
کد امنیتیکد
تکرار کد امنیتی حساس به حروف کوچک و بزرگ
گفتگو
عضویت خبرنامه
پست الکترونیکی
اشتراک قطع اشتراک
اطلاع با پیامک
تلفن همراه
اشتراک قطع اشتراک
مطالب مهم

پرسشنامه حالت – رگه اضطراب اسپیلبرگر در بانک فایل قرار داده شد( جدید 1394.01.22)

پرسشنامه وقایع و تغییرات زندگی خانوادگی جوانان در قسمت بانک فایل قرار داده شد

مقیاس اضطراب وجودی لارنس گود در قسمت بانک فایل قرار داده شد 

مقیاس افسردگی، اضطراب، استرس DASS در قسمت بانک فایل قرار داده شد 

مقیاس ترس از موفقیت گود در قسمت بانک فایل قرار داده شد 

مقیاس نگرانی و بلاتکلیفی  در قسمت بانک فایل قرار داده شد 

مقیاس خود سنجی اضطراب زانک در قسمت بانک فایل قرار داده شد

مقیاس اضطراب کتل در قسمت بانک فایل قرار داده شد

مقیاس اضطراب امتحان ساراسون در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه اضطراب بک در قسمت بانک فایل قرار داده شد

احساس ناراحتی از موفقیت در قسمت بانک فایل قرار داده شد 

پرسشنامه اضطراب امتحان در قسمت بانک فایل قرار داده شد

مقیاس ترس از صمیمیت در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه بهداشت زندگی در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه بحران هویت در قسمت بانک فایل قرار داده شد

مقیاس خود – کار آمدی کودکان در قسمت بانک فایل قرار داده شد

مقیاس خود آشکار سازی بزرگسال در قسمت بانک فایل قرار داده شد 

عزت نفس زاندا در قسمت بانک فایل قرار داده شد 

پرسشنامه خود پنداره SCQ   «راج کمار ساراسوت»  در قسمت بانک فایل قرار داده شد 

پرسشنامه عزت نفس کوپر اسمیت- نوجوانان و جوانان در قسمت بانک فایل قرار داده شد 

پرسشنامه کوپر اسمیت  (فرم تجدید نظر شده) درقسمت بانک فایل قرار داده شد

مقیاس خود پنداره راجرز در قسمت بانک فایل قرار داده شد

مقیاس خود پنداره کودکان پیرز - هریس در قسمت بانک فایل قرار داده شد

 پرسشنامه رغبت میشل گوکلن در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه ابراز وجود برای جوانان در قسمت بانک فایل قرار داده شد

آزمون عزت نفس کوپر اسمیت  در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه چند محوری بالینی میلون 3 در قسمت بانک فایل قرار داده شد

آزمون مفهوم خویشتن - بک  در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیت آیزنگ کودکان در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیتی گری - ویلسون در قسمت بانک فایل قرار داده شد

تیپ های شخصیتی یونگ در قسمت بانک فایل قرار داده شد

آزمون کلمات فراخوان یونگ در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیتی 3 عاملی کتل در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیتی آیسنگ – فرم کودکان و نوجوانان در قسمت بانک فایل قرار داده شد

Symptom Check List 90 Revised در قسمت بانک فایل قرار داده شد

الگوی پنج عاملی شخصیت در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیتی پنج عاملی NEO PI FF  فرم بلند در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیتی پنج عاملی NEO PI R  فرم بلند در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیتی گاستون برژه در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه احوال شخصی وود ورث در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیتی تیپ A و B در قسمت بانک فایل قرار داده شد

مقیاس اندازه گیری نوع اختلال های رفتاری میشل گوگلن در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه SCL90 در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیتی برن رویتر در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیت آیزنگ در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیت مینه سوتا، فرم کوتاه در قسمت بانک فایل قرار داده شد

پرسشنامه شخصیت آیزنگ در قسمت بانک فایل قرار داده شد

سوالات فرم بلند MMPI-2 در قسمت بانک فایل قرار داده شد

کنتور
امروز:
    بازدید: 118
    صفحات مرور شده: 118
روز گذشته:
    بازدید: 288
    صفحات مرور شده: 288
جمع کل:
    بازدید: 1628538
    صفحات مرور شده: 1629829