اختلال شخصیت نامعین (NOS)

این دسته بندی در DSM-IV-TR برای بیمارانی نگه داشته شده است که بر هیچ یک از اختلالات شخصیتی که قبلا ذکر شد، قابل انطباق نیستند. اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل (passive - aggressive) و اختلال شخصیت افسرده را امروزه از جمله نمونه های آن می دانند. اگر محدودیت طیف رفتارهای بیمار یا وجود صفت خاصی در او – مثل مقابله جویی (oppositionalism)،‌آزارگری (سادیسم)،‌ یا آزارخواهی (مازوخیسم) – منظور باشد،‌ باز در همین دسته می توان قرار داد. بیماری هم که خصایص بیش از یک اختلال شخصیت را دارد،‌ اما ملاک های کامل هیچ اختلال شخصیتی را به طور کامل ندارد، باز می تواند در همین دسته گنجانده شود. ملاک های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال شخصیت نامعین (NOS) در زیر فهرست شده است.

این طبقه به آن دسته از اختلالات در کارکرد شخصیت مربوط است که با ملاک های هیچ یک از اختلالات معین شخصیت منطبق نباشد. نمونه آن وجود خصایص بیش از یک اختلال شخصیت منطبق نباشد («شخصیت مختلط»)،‌ اما در مجموع موجب رنج و عذاب بالینی چشمگیر یا مختل شدن حداقل یکی از حوزه های مهم کارکرد (نظیر حوزه اجتماعی یا شغلی) شده باشد. وقتی بالینگر به این نتیجه رسیده است که اختلال شخصیت معینی در کار است،‌اما در هیچ یک از طبقات اختلالات شخصیت نمی گنجد، باز می توان از این طبقه استفاده کرد. اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل و اختلال شخصیت افسرده نمونه هایی از این وضعیت است.

اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل

مشخصه فرد مبتلا به اختلال شخصیت پرخاشگر منفل (passive - aggressive) عبارت است از مانع تراشی و کارشکنی، تعلل و مسامحه،‌ لجبازی و ناکارآمدی به شکل پنهان. این رفتار تظاهر یک پرخاشگری زیر بنایی است که به طریقی منفعلانه ابراز می شود. در DSM-IV-TR ،‌ این اختلال را به نام اختلال شخصیت منفی کار (negativistic) نیز خوانده اند.

همه گیر شناسی

هیچ گونه اطلاعاتی در مورد همه گیر شناسی این اختلال در دست نیست. نسبت جنسی، الگوی خانوادگی،‌ و میزان شیوع آن را نیز به قدر کافی بررسی نکرده اند.

تشخیص

ملاک های تشخیصی مربوط به اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل، در زیر ارائه شده است.

الف)‌  داشتن مواضعی منفی گرایانه و مقاومتی منفعلانه در برابر ملزومات عملکرد با کفایت، به صورت الگویی نافذ و فراگیر که از اوایل بزرگسالی شروع شده باشد و در زمینه های مختلفی به چشم آید،‌که علامت اش وجود لااقل چهار تا از موارد زیر است:

1) در انجام درست وظایف روزمره اجتماعی و شغلی، به شکلی انفعالی مقاومت کند.

2) از این شاکی باشد که دیگارن خوب درکش نمی کنند و قدرش را نمی دانند.

3) عبوس و اهل جر و بحث باشد.

4) به شکلی نامعقول،‌ منابع قدرت (authority) را مورد انتقاد یا تمسخر قرار دهد.

5) نسبت به افراد ظاهراً خوشبخت تر،‌ابراز حسادت و ناراحتی کند.

6) دایماً از بدبختی خودش به نحو مبالغه آمیزی ناله و شکایت کند.

7) به تناوت، گاه مخالفت جو و متخاصم باشد و گاه متأسف و منفعل.

ب) منحصراً طی حمله های افسردگی اساسی پیدا نشده باشد یا با اختلال افسرده خویی (دیس تایمی) بهتر قابل توجه نباشد.

خصایص بالینی

بیماران دچار اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل به نحو بارزی تعلل و مسامحه می کنند، لازمه های داشتن عملکردی با کفایت را بر نمی تابند،‌ به کوچکترین عذر و بهانه ای در کار خود تأخیر می کنند،‌در کار کسانی که خود به آنها وابسته اند، عیبجویی می کنند و نق می زنند؛ در عین حال هیچ وقت هم دلشان نمی خواهد از شر اینگونه روابط مبتنی بر وابستگی خلاص شوند. اینها معمولا جرأتمندی و قدرت ابراز وجود ندارند و نیازها و خواسته های خود را با صراحت بیان نمی کنند. در این مورد که دیگران چه انتظاری از آنها دارند، نمی توانند سوالات لازم را بکنند؛ لذا اگر مجبور به انجام کاری شوند یا اگر دفاع معمولشان را که معطوف سازی خشم بر ضد خویش است، از آنها بگیرند، ممکن است مضطرب شوند.

بیمار مبتلا به اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل در روابط بین فردی سعی می کند خود را در موقعیت وابسته قرار دهد،‌اما دیگران این رفتار منفعلانه و خودآزارانه او را اغلب نوعی مجازات و فریبکاری بر ضد خودشان می بینند. بیمار انتظار دارد که دیگران جور او را بکشند و وظایف روزمره او را به عهده بگیرند. از بس شکایت می کند که با او درست و عادلانه برخورد نمی شود، دوستان و بالینگرانش ممکن است خود را به نفع او درگیر مسایلش سازند،‌بلکه نق زدن های او کم شود. روابط صمیمانه این گونه بیماران تقریبا هیچ وقت آرام یا شاد نیست. آنها بیشتر به ناراحتیها و دلخوریهای خود توجه دارند، نه به چیزهایی که برایشان رضایت خاطر و خشنودی فراهم می کند، لذا ممکن است هیچ گاه خودشان هم نفهمند که برای خوش بودن و لذت بردن چه کم دارند. این گونه افراد خود اطمینان ندارند و به آینده نیز نوعاً‌ بدبین اند.

تشخیص افتراقی

اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل را باید از دو اختلال شخصیت نمایشی (histrionic) و مرزی (borderline) افتراق داد؛ رفتار بیمار مبتلا به اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل کمتر از رفتار بیماران مبتلا به دو اختلال مذکور، متظاهرانه و پر زرق و برق،‌ نمایشی،‌ عاطفی و توأم با پرخاشگری آشکار است.

سیر و پیش آگهی

آیور اسمال در مطالعه ای که صد بیمار بستری پرخاشگر منفعل را به طور متوسط به مدت یازده سال پیگیری کرده بود،‌ دریافت که اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل در پنجاه و چهار نفر از آنها تشخیص اولیه بود، هیجده نفر از آنها سوء مصرف کننده الکل هم بودند،‌و به سی نفرشان هم می شد از نظر بالینی برچست افسرده را زد. از میان هفتاد و سه نفر از این ها که محل زندگیشان پیدا شد، پنجاه و هشت نفرشان (79 درصد) دچار مشکلات پایدار روانپزشکی و نه نفرشان (12 درصد) بی علامت دانسته شدند. اکثر اینها تحریک پذیر، مضطرب و افسرده بودند؛ شکایات جسمی فراوانی هم داشتند. تنها سی و دو نفر از آنها (44 درصد) بودند که شغل تمام وقتی به عنوان کارگر یا خدمتکار داشتند. گرچه در میان آنها بی توجهی به مسئولیتها و اقدام به خودکشی شایع بود، اما در تمام این مدت تنها یک بیمار دست به خودکشی زده بود. با اینکه بیست و هشت نفر از آنها (38 درصد) مجدداً در بیمارستان بستری شده بودند، تنها سه نفرشان تشخیص اسکیزوفرنی دریافت کرده بودند.

درمان

آن دسته از بیماران مبتلا به اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل که از رواندرمانی حمایتی برخوردار می شوند، نتیجه خوبی می گیرند. البته رواندرمانی بیماران دچار اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل هم پیچیدگی های بسیاری دارد: تن دادن به توقعات آنها اغلب به معنای تأیید و تشویق بیماری آنهاست و از سوی دیگر تن ندادن به آنها و اجابت نکردن این توقعات نیز طرد خود بیمار تلقی می شود. به این ترتیب جلسه درمانی به میدان جنگ بدل می شود: بیممار دلخوریهایی را که از درمانگر پیدا کرده، ابراز می کند،‌حال آنکه دوست داشته که به او وابسته گردد. بالینگر باید ژست های خودکشی بیمار مبتلا به اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل را تظاهر پنهانی از خشم تلقی کند، نه نشانه فقدان ابژه (object)،‌چنان که در اختلال افسردگی اساسی این گونه است. همین که رفتارهای پرخاشگرانه انفعالی از بیمار سر زد، درمانگر باید عواقب احتمالی آنها را خاطرنشان سازد.این نوع مقابله (confrontation) احتمالا در تغییر رفتار مفیدتر است تا تفسیری ولو صحیح.

داروهای ضد افسردگی را تنها زمانی باید به کار برد ه دلیلی بالینی برای افسردگی وجود داشته باشد یا احتمال خودکشی در کار باشد. برخی از بیماران هم، بسته به خصایص بالینی خود، به بنزودیازپین ها و محرک های روانی جواب داده اند.

اختلال شخصیت افسرده

مشخصه افراد مبتلا به اختلال شخصیت افسرده وجود صفات مادام العمری در طیف افسردگی است. اینها افرادی بدبین، بی لذت، وظیفه شناس، مردد به خود و به نحوه ی مزمن ناشادند. این اختلال به تازگی جزء طبقات DSM-IV-TR قرار گرفته است،‌ اما شخصیت مالیخولیایی (ملانکولیک) را روانپزشکان اروپایی اوایل قران بیستم نظیر ارنست کرچمر هم ذکر کرده بودند.

همه گیر شناسی

از آنجا که اختلال شخصیت افسرده طبقه جدیدی است،‌داده همه گیر شناسانه ای هنوز در دست نیست. اما با توجه به میزان شیوع اختلالات افسردگی در کل جمعیت به نظر می رسد که اختلال شخصیت افسرده هم شایع باشد، در مرد و زن به یک اندازه پیدا شود،‌و در خانواده هایی روی دهد که در آنها اختلالات افسردگی یافت می شود.

سبب شناسی

علت اختلال شخصیت افسرده معلوم نیست،‌اما همان عواملی که در اختلال دیس تایمی و اختلال افسردگی اساسی دخیل بود، ممکن است اینجا هم دست اندرکار باشد. در نظریه های روان شناختی به عواملیچون فقدان های اوایل کودکی (early loss)، ‌روش های غلط فرزند پروری (poor parenting)،‌وجود سوپرایگوی مجازاتگرا،‌و احساس گناه مفرط پرداخته شده است. در نظریه های زیستی به محور هیپوتالاموس – هیژوفیز – فوق کلیه – تیرویید،‌از جمله دو ا از دستگاه های آمینی یعنی دستگاه نورآدرنرژیک و دستگاه سروتونرژیک،‌ توجه شده است. همان طور که مطالعات استلا چس بر روی مزاج نشان داده، استعداد وراثتی ممکن است نقش داشته باشد.

تشخیص و خصایص بالینی

توصیف شناخته شده ای از شخصیت افسرده وجود دارد که آرتور نویز و لورنس ولب در 1963 به دست داده اند:

اینها هم لذت طبیعی زندگی را می چشند، اما کم،‌ و بیشتر اوقات بی کس، جدی، عبوس،‌ سلطه پذیر، و بدبین اند و خود را دست کم می گیرند. به زودی پشیمان می شوند و احساس بی کفایتی و نومیدی می کنند. اینها بیشتر وقتها مو شکافت اند و مته به خشخاش می گذارند، کمال طلب اند،‌زیادی باوجدان اند،‌دائماً فکر و ذکرشان کار است،‌با شدت و حرارت، احساس مسئولیت می کنند و با پیش آمدن موقعیت های جدید خیلی زود حالشان گرفته می شود. همیشه از این می ترسند که مورد تأیید دیگران واقع نشوند. بدون اینکه حرفی بزنند، در درون خود رنج می کشند و حتی ممکن است خیلی زود اشکشان درآید، هر چند در حضور دیگران معمولاً چنین کاری نمی کنند. شک و تردید، بلاتصمیمی، و احتیاط که گرایش همیشگی آنهاست، باعث می شود که احساس ناامنی ذاتی آنها بیشتر شود.

اخیراً هاگوپ اکیسکال هفت گروه از صفات افسردگی را ذکر کرده است: آرام، درونگرا، منفعل، و ناجرأتمند (nonassertive)؛ عبوس، بدبین (pessimistic)، جدی و عاجز از شوخی و مطایبه، نقاد خود،‌سرزنشگر خود،‌و موهن خود؛ شکاک و بدبین، منتقد و عیبجوی دیگران، و دیرپسند؛‌ با وجدان،‌ مسئول،‌ و مضبوط لنفس؛ غرقه در فکر و مستعد نگرانی؛ دارای اشتغال خاطر با وقایع منفی، احساس بی کفایتی، و ضعف های خود.

بیماران دچار اختلال شخصیت افسرده از احساس مزمن ناشادی شکایت می کنند. متعرف اند که اعتماد به نفس اندکی دارند و چیز چندانی در زندگیشان نمی بینند که برایشان فرحبخش، امید آفرین، یا موجب خوش بینی باشد. همیشه کارشان، خودشان، و روابطشان با دیگران را تحقیر می کنند و بی ارزش می شمارند؛ از خود عیبجویی می کنند و خود را سرزنش می کنند. حالت قیافه شناختی (physiognomy) آنها اغلب خلق آنها را نشان می دهد: وضعیتی خمیده، چهره ای افسرده، و صدایی خشن و دو رگه دارند و دچار کندی روانی – حرکتی نیز هستند. ملاک های تشخیصی DSM-IV-TR در زیر ارائه شده است:

الف) الگوی نافذ و پایدار شناخت ها و رفتارهای مبتنی بر افسردگی که از اوایل بزرگسالی شروع شده و در زمینه های گوناگونی وجود داشته اشد،‌که با حداقل پنج مورد از حالات زیر مشخص می شود:

1) ویژگی های معمول خلق غالب عبارتند از اندوه، دلتنگی،‌افسردگی ، فقدان شادی  ناخشنودی

2) ادراک خویشتن حول محور باورهای بی کفایتی ،‌بی ارزشی، و عزت نفس پایین دور می زند.

3) نسبت به خود عیب جوو موهن است و در همه حال خود را مقصر می بیند.

4) دایم در فکر و خیال و مستعد نگران شدن است.

5) منفی کار،‌عیب جو،‌ونسبت به دیگران نقاد و مو شکاف است.

6) بدبین است.

7) مستعد احساس گناه یا پشیمانی است.

ب) منحصراً در خلال دوره های افسردگی اساسی رخ نمی دهد و اختلال دیس تایمی توجیه بهتری برای آن نیست.

تشخیص افتراقی

اختلال دیس تایمی (افسرده خویی)، اختلالی خلقی است که نوسانهای خلقی آن بیش از نوسانهای خلقی بیماران دچار اختلال شخصیت افسرده است اختلال شخصیت افسرده نیز مزمن و مادام العمر است،‌ منتها اختلال دیس تایمی به هر حال حمله ای است، هر زمانی می تواند روی دهد،  و معمولاً یک عامل استرس زای زمینه ساز دارد. شخصیت افسرده را می توان جزئی از پیوستار بیماری های عاطفی دانست که اختلال دیس تایمی و اختلال افسردگی اساسی، گونه های شدیدتر آن اند. بیماران دچار اختلال شخصیت دوری گزین نیز درونگرا و وابسته اند، منتها در مقایسه با بیماران دچار اختلال شخصیت افسرده، بیش از آنکه افسرده باشند،‌ مضطرب اند.

سیر و پیش آگهی

افراد مبتلا به اختلال شخصیت افسرده در معرض خطر زیادی از نظر ابتلا به اختلال دی تایمی و اختلال افسردگی اساسی قرار دارند. در مطالعه اخیر دانلد کلاین و گریگوری میلز معلوم شده که میزان اختلال خلقی در حال حاضر، اختلال خلقی به صور مادام العمر، افسردگی اساسی و دیس تایمی، در افراد مبتلا به شخصیت افسرده بسیار بیشتر از افراد دیگر است.

درمان.

رواندرمانی،‌ درمان انتخابی اختلال شخصیت افسرده است. این بیماران به رواندرمانی بیشنش گرا جواب می دهند و چون حس واقعیت سنجی خوبی دارند، قدرت آن را دارند که در مورد مسایل روانپوشی بیماری خود بینش پیدا کنند و اثرات آنها را بر روابط بین فردی خود دریابند. چنین درمانی احتمالاً باید طولانی باشد. شناخت درمانی (cognitive therapy) هم به بیمار کمک می کند تا تظاهرات شناختی پایین بودن اعتماد به نفس و بدبینی را دریابد. دیگر انواع مفید رواندرمانی عبارت است از رواندرمانی گروهی و درمان بین فردی. برخی افراد نیز به اقداماتی از نوع خودباوری جواب می دهند.

رویکردهای روانداروشناختی (psychopharmacological) عبارت است از مصرف داروهای ضد افسردگی بویژه داروهای سروتونرژیک از قبیل سرترالین (Zoloft) به مقدار 50 میلی گرم در روز. برخی از بیماران به مقادیر اندکی از محرک های روانی نظیر 5 تا 15 میلی گرم آمفتامین جواب می دهند. در همه حال داروهای روانی را باید با رواندرمانی ترکیب کرد تا بیشترین نتیجه درمانی عاید شود.

ادامه دارد..