اختلال مختلط اضطراب ـ افسردگی

مشخصه این اختلال خلق افسرده پایدار یا عود کننده‏ای که دست کم یک ماه طول بکشد و با علایم اضطراب نظیر آشفتگی خواب، خستگی یا انرژی پایین، تحریک پذیری و نگرانی همراه باشد (جدول 6). علایم بایستی از لحاظ بالینی رنج و عذاب چشمگیری ایجاد کرده باشد و یا سبب تخریب عملکرد اجتماعی، شغلی یا سایر حوزه‏های مهم کارکردی شود. حالت‏های مختلط مذکور بیش از همه در میان مراجعین مراکز طبی عمومی گزارش شده‏اند، چون این بیماران شکایت‏های جسمی متعددی دارند که سبب اضطراب آنها می‏شود، و یکی از برجسته‏ترین این شکایات خستگی مزمن است. بر اساس ملاک‏های ICD-10 برای بسیاری از این بیماران تشخیص ضعف اعصاب (نورآستنی) مطرح می‏شود. برخی از بیماران مبتلا به سندرم خستگی مزمن نیز علایم مختلط اضطراب و افسردگی دارند.

جدول 6 ملاک‏های پژوهشی برای اختلال مختلط اضطراب افسردگی

الف) خلق ملول مداوم یا عود کننده‏ای که لااقل یک ماه طول بکشد.

ب) این خلق ملول با حداقل چهار تا از علایم زیر به مدت لااقل یک ماه همراه باشد:

(1) دشواری تمرکز یا احساس کار نکردن مغز

(2) به هم خوردن خواب (دشواری در به خواب رفتن یا حفظ تداوم خواب، یا داشتن خوابی غیر رضایت‏بخش و توأم با بی‏قراری)

(3) احساس خستگی یا کمبود انرژی

(4) تحریک‏پذیری

(5) نگرانی

(6) زود به گریه افتادن

(7) گوش به زنگی مفرط (Hypervigilance)

(8) انتظار بدترین اتفاقات را داشتن

(9) ناامیدی (بدبینی فراگیر به آینده)

(10) اعتماد به نفس اندک یا احساس بی‏ارزشی

پ) علایم مزبور موجب رنج و عذاب چشمگیر بالینی یا مختل شدن کارکردهای اجتماعی، شغلی یا سایر کارکردهای مهم شده باشد.

ت) علایم مزبور ناشی از اثرات جسمی مستقیم یک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف یا از داروها) یا یک بیماری طبی عمومی نباشد.

ث) هر سه نکته زیر وجود داشته باشد:

(1) بیمار هیچ وقت واجد ملاک‏های اختلال افسردگی اساسی، اختلال دیس‏تایمی، اختلال هول یا اختلال اضطراب فراگیر نبوده باشد.

(2) بیمار در حال حاضر واجد ملاک‏های هیچ اختلال خلقی یا اضطرابی دیگری (حتی اختلالی در فروکش نسبی) نباشد.

(3) علایم را با هیچ اختلال روانی دیگری نتوان بهتر توجیه کرد.

افسردگی غیرمتعارف (آتیپیک)

افسردگی آتیپیک به خستگی اطلاق می‏شود که بر سابقه هراس‏ها و اضطراب جسمی اضافه شده، و با نشانه‏های نباتی معکوس همراه است (یعنی بدتر شدن خلق در اواخر روز، بی‏خوابی، و تمایل به پرخوابی و پرخوری)، به نحوی که به عوض کاهش وزن، افزایش وزن رخ می‏دهد. در بسیاری از افراد مبتلا به اختلال افسردگی آتیپیک، آشفتگی خواب در نیمه اول شب رخ می‏دهد، و بنابراین می‏توان پیش‏بینی کرد که این افراد به تحریک‏پذیری، خواب‏آلودگی مفرط، و خستگی در طول روز دچار شوند. ویژگی مزاج این گونه بیماران، حساسیت مفرط، به خصوص در قبال طرد، است. به نظر می‏رسد که داروهای SSRI و مهار کننده‏های منوآمین اکسیداز (MAOIs) تا حدودی برای این بیماران اختصاصی هستند. داروهای محرک روان نظیر آمفتامین نیز برای برخی از این بیماران مفیدند.

سایر اختلالاتی که در DSM-IV-TR گنجانده نشده‏اند

چندین اختلال توأم با تغییرات خلقی در نظام طبقه‏بندی رسمی DSM لحاظ نشده‏اند. برخی از این اختلالات در نظام تشخیصی اروپا وجود دارند و در ICD-10 گنجانده شده‏اند.

ملال هیستروئید

طبقه ملال هیستروئید شامل نشانه‏های معکوس نباتی است که مشخصات آن عبارتند از: (1) واکنش‏های گیج کننده نسبت به موقعیت‏ها و فرصت‏های عاشقانه و احساساتی، و هجوم اندوه و ملال (خشم توأم با افسردگی، و حتی اقدام به خودکشی) در هنگام شکست و ناکامی در عشق؛ (2) مختل شدن لذت انتظاری، در عین توانایی واکنش توأم با لذت، هنگامی که شرایط آن به وسیله دیگران فراهم شده باشد (یعنی حفظ پاداش تمام کننده)؛ (3) اشتیاق وافر برای مصرف شکلات و شیرینی، چون این مواد حاوی ترکیبات فنیل‏اتیل‏آمین و قندهایی هستند که تصور می‏شود ورود اسید آمینه L ـ تریپتوفان را به سلول‏ها و نورون‏ها تسهیل می‏کنند؛ بر اساس نظریات موجود، L ـ تریپتوفان منجر به ساخت مواد درونزاد ضد افسردگی در مغز می‏شود. عبارت «هیستروئید» از آن جهت در نامگذاری این اختلال به کار رفته است که نشان دهد آسیب‏شناسی خاص این اختلال، به وضوح ثانویه به آشفتگی‏های زیستی است. درمان این بیماران به صورت علامتی انجام می‏شود. برخی از بیماران به داروهای SSRI، برخی به MAIOs، و تعدادی نیز به تثبیت‏کننده‏های خلق، مثل کاربامازپین (tegretol) پاسخ می‏دهند. این عنوان یک تشخیص «رسمی» در DSM-IV-TR محسوب نمی‏شود؛ می‏توان آن را گونه‏ای آتیپیک از افسردگی قلمداد کرد.

روانپریشی حرکتی

دو شکل از روانپریشی حرکتی وجود دارد: بی‏حرکت (آکینتیک) و پرحرکت (هیپرکینتیک). نمای بالینی شکل بی‏حرکت روانپریشی حرکتی شبیه به بهت کاتاتونی است، اما برخلاف نوع کاتاتونیک اسکیزوفرنی به سرعت برطرف می‏شود، سیر بدی ندارد و منجر به تباهی شخصیت بیمار نمی‏شود. شکل پرحرکت روانپریشی حرکتی ممکن است به برآشفتگی (excitement) بیماران مانیا یا کاتاتونیک شباهت پیدا کند. این شکل هم مثل شکل بی‏حرکت سریعاً رفع می‏شود و سیر خوبی دارد. ممکن است بیمار سریعاً از حالت بی‏حرکت به شکل پرحرکت تغییر پیدا کند و در مرحله برآشفتگی می‏تواند برای دیگران خطرساز باشد. خلق این بیماران فوق العاده بی‏ثبات است. روانپریشی حرکتی احتمالاً شکلی از اختلال روانپریشی گذرا باشد.

روانپریشی توأم با سردرگمی

روانپریشی توأم با سردرگمی و برآشفتگی طبق نخستین توصیفی که از آن شده است شبیه به مانیا است ولی با مانیا در چندین مشخصه تفاوت دارد: در روانپریشی توأم با سردرگمی، اضطراب بیشتر، حواس‏پرتی کمتر، و بی‏ربطی کلامی شدیدتر از پرش افکار وجود دارد. روانپریشی توأم با سردرگمی احتمالاً یکی از گونه‏های بالینی مانیا است که در اختلال دوقطبی I دیده می‏شود. این بیماران ممکن است به سرعت از حالت بی‏حرکت به پرحرکت تغییر پیدا کنند و در مرحله برآشفتگی دیگران را در معرض خطر قرار دهند.

روانپریشی توأم با اضطراب و کیفوری

روانپریشی توأم با اضطراب و کیفوری ممکن است شبیه افسردگی همراه با سرآسیمگی باشد، اما این مشخصه را هم دارد که بیمار به قدری مهار شده است که حرکت چندانی نمی‏تواند بکند. حالات دوره‏ای اضطراب فلج کننده و افکار بدگمانانة انتساب به خود، مشخصه‏های این بیماری است، اما خود متهم‏سازی، اشتغال ذهنی با مسایل خود بیمارانگارانه، سایر علایم افسردگی، و توهم نیز ممکن است با این بیماری همراه شود. در مرحلة کیفوری شایع‏ترین تظاهرات عبارت است از رفتار گستاخانه و افکار خود بزرگ‏بینانه‏ای که بیش از آنکه به اغراق و مبالغه در مورد خود بیمار مربوط باشد، به رسالت خوشحال کردن دیگران و نجات دادن جهان مربوط است.

جدول 7 ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال خلقی ناشی از بیماری طبی عمومی

الف) به هم ریختگی برجسته و دایمی در خلق که وجه غالب تصویر بالینی باشد و مشخصه‏اش وجود حداقل یکی از موارد زیر باشد:

(1) خلق افسرده یا کاهش واضح علاقه یا لذت در تمام یا تقریباً تمام فعالیت‏ها

(2) خلق بالا، گشاده، یا تحریک‏پذیر

ب) با توجه به سابقه، معاینه جسمی، یا یافته‏های آزمایشگاهی، شواهدی وجود داشته باشد حاکی از آنکه علایم مزبور پیامد جسمی مستقیم یک بیماری طبی عمومی است

پ) علایم مزبور را اختلال روانی دیگری (نظیر اختلال انطباق (adjustment) با خلق افسرده، در پاسخ به استرس ناشی از ابتلا به بیماری طبی عمومی) بهتر توجیه نکند.

ت) این طور نباشد که علایم مزبور صرفاً در سیر دلیریوم رخ داده باشند.

ث) علایم مزبور به لحاظ بالینی رنج و عذابی چشمگیر ایجاد کرده باشند و یا کارکردهای اجتماعی، شغلی، یا سایر کارکردهای مهم فرد را مختل ساخته باشند.

معین کنید کدام نوع است:

با خصایص افسردگی: وقتی است که خلق غالب فرد، افسرده باشد منتها ملاک‏های دورة افسردگی اساسی وجود ندارد.

با دورة شبه‏افسردگی اساسی: وقتی است که ملاک‏های کامل دورة افسردگی اساسی (بجز ملاک ب) وجود دارد.

با خصایص مانیا (شیدایی): وقتی است که خلق غالب فرد، بالا، سرخوشانه، یا تحریک‏پذیر است.

با خصائص مختلط: وقتی است که هم علایم مانیا وجود دارد و هم علایم افسردگی ولی هیچ یک غلبه ندارند.

نکته کدگذاری: نام اختلال طبی عمومی را در محور I وارد کنید؛ مثلاً اختلال خلقی ناشی از کم‏کاری تیروئید، با خصایص افسردگی؛ اختلال طبی عمومی را در محور III نیز کدگذاری کنید.

نکته کدگذاری: اگر علایم افسردگی بخشی از دمانس عروقی از قبل موجود باشند، با کدگذاری در زیر نوع مناسب به علایم افسردگی اشاره کنید؛ یعنی، دمانس عروقی، با خلق افسرده.